多家险企运营“穗新保”，普惠医疗能否重塑健康险市场格局

在医保改革大背景下，人们对商业健康险需求日益增长。近日，由多家保险公司联合承保的普惠型商业健康保险“穗新保”正式启动，首期推出6款产品，标志着广州在多层次医疗保障体系建设中迈出创新一步。有业内专家认为，这一模式不仅为市民提供了多样化的健康保障选择，也为商业健康险的创新与推广提供了实践样本。

供需错配制约行业发展

“创新药再好，价格高老百姓用不起，就跟没有一样，还是要继续接受传统治疗。”日前，120万一针的天价抗癌药，让绝大多数患者望而却步，也再次引发公众对“普惠医疗”话题的关注。事实上，在癌症等疾病治疗领域，这样的困境并不罕见。“创新药用不起、低价药买不到”曾是众多患者面临的生存困境。

如何解决这一难题？探索更多的普惠健康险被业内寄予期待。然而，“产品结构不合理，供给和需求存在错配，客户难以对保险有切实感知”等问题，是商业健康险市场普遍存在的三大矛盾，成为制约行业发展的瓶颈。

近期友邦保险的一起“理赔风波”引起业内对“保险产品设计如何更加贴近市场需求”的话题展开探讨。保险条款试图通过标准化描述来界定理赔范围，但疾病的发生具有随机性、个体差异性和医学复杂性，两者间的错位常导致理赔纠纷，也暴露了保险产品设计的局限性。与此同时，网络上关于商业健康险“买得起用不上”“高保额低赔付”的声音不绝于耳。有机构测算了120多家保险公司2024年个人短期健康险的赔付率，中位数不足40%。这些都说明市场上的一些商业健康保险产品，在保障水平与消费体验等方面还有较大提升空间。

记者观察发现，当前我国商业健康保险市场已形成高端医疗险、百万医疗险、团体健康险和惠民保等多赛道并行的格局。各细分领域普遍面临产品同质化严重、创新乏力等挑战。在扩大保障范围方面，目前主流商业健康险产品多针对健康人群，对带病体、老年人等高风险群体的保障不足。如，一些患有甲状腺结节、高血压等既往病史的人群，在投保商业健康险时大概率会被拒保。据麦肯锡测算，我国老年人和带病人群的医疗支出在总医疗支出中占比高达60%，但这部分人群的商保保费在商保总保费的占比仅约5%。

其次，在理赔服务方面，产品高度同质化，重疾险覆盖病种与实际高发疾病不匹配。据南开大学卫生经济与医疗保障研究中心数据，百万医疗险因条款简单、标准化程度高，同质化率达90%。多数产品仅调整免赔额、保额或附加服务（如绿通、特药），缺乏核心差异化设计；部分产品服务同质化严重，未触及风控和保障本质的创新。另据华福证券报告显示，2023年，我国商业健康险保费收入占卫生总费用比例为10%，支出占卫生总费用比例仅为4.2%。

政策突破打开创新空间

如何将更多的医疗新技术、新药品、新器械应用纳入保障范围，让好医好药为保障居民身体健康出力？2024年以来，国家多个部委表态将积极赋能商业健康险发展。2024年9月发布的保险业新版“国十条”明确提出，“探索推进医疗保障信息平台与商业健康保险信息平台信息交互。”2024年末，国家医保局官微发文表示，正在谋划探索推进医保数据赋能商业保险公司、医保基金与商业保险同步结算以及其他有关支持政策。同年，国家金融监督管理总局印发《关于推进普惠保险高质量发展的指导意见》，提出未来五年，基本建成高质量的普惠保险发展体系。

保险公司进一步丰富普惠保险产品服务是大势所趋。有保险业内人士指出，有了医保数据赋能后，将会推动更多商业健康保险新产品问世。特别是对于一些此前因数据匮乏而难以开发的特定人群产品，将有更多险企愿意投身于这一领域进行尝试与探索。

为减轻群众医疗负担，助力广州打造生物医药产业高地，2024年12月，广州市出台专项政策支持创新药械纳入商业健康保险。在此基础上，2025年3月，推出穗新保·加佳安康、穗新保·国寿创新药械保、穗新保·太药康、平安穗新保保障方案、穗新保·新优防癌保险、穗新保·珠江药安心，6款以保障创新药械为主、各具特色的“穗新保”商保产品。

记者梳理发现，“穗新保”6个商保产品中，覆盖的药械范围涵盖广州创新药械目录和广东省港澳药械通目录中的超百种产品，投保费从69元到1000余元不等。保障范围也从一般医疗、特定疾病到恶性肿瘤均有涉及，保额方面，有产品最高保额达到500万元。

以“穗新保·珠江药安心”为例，作为全国首个覆盖以“港澳药械通”为核心的高值创新药械专属的商业健康保险，“穗新保・珠江药安心”产品面向出生满30天至105岁的广州市民，16岁—20岁保费最低（有社保为207元，无社保为557元），总保额高达400万元。此外，“穗新保”将在22家试点医院实现“医保+商保”一站式同步结算，市民只需直接支付医保和商保报销后的个人自付部分。

珠江人寿保险股份有限公司医保管理部负责人余峰介绍，“穗新保·珠江药安心”覆盖住院、手术、ICU、特殊门诊等基础医疗，恶性肿瘤-重度、罕见病、严重阿尔茨海默病等120种特定疾病0免赔，支持质子重离子尖端医疗。同时支持院内以及院外DTP药房（是一种新型药品供应模式，其核心特点是通过专业化的药品配送服务，直接将药品送达患者手中，减少中间环节，提升用药便利性和药品管理效率）使用创新药械。“患者只需提供处方，即可享受送药上门，解决了大部分非医保的高值创新药械未进院不理赔的问题，保障更全面，直付免垫付。”

有保险业人士认为，发展商业健康险等医保以外的支付渠道，对于减轻医保基金和患者个人负担以及支持创新药械产业的健康发展具有重要意义。尤其对于临床价值大、处于生命周期初期、研发成本尚未回收的创新药械，商业健康险适合成为其最主要的支付方。

多方联动培育健康险理性消费市场

在人们对健康愈发重视的当下，商业健康险成为不少消费者人生中第一张保单。国家金融监督管理总局的数据显示，2024年商业健康险市场份额持续扩容，无论是人身险公司还是财险公司，健康险的保费收入都在持续提升，原保费收入高达9774亿元，同比增长8.2%。

面临机遇与挑战，多元保障机制如何进一步完善？相关专家指出，首先需明确商业健康险与基本医保的互补定位，避免保障重叠或真空出现；其次，通过“普惠产品+专项附加”组合满足差异化需求，同时加强消费者教育，提升保障意识。

作为多层次医疗保障体系的重要组成部分，“普惠型健康险价格并不贵，如惠民保等产品，大多数人是具备购买能力的。”广东金融学院保险学院副院长张伟表示，“未来商业健康保险产品在开发与推广方面，需要突出与医保产品在风险保障上的区别，另外还需要通过多种途径让广大老百姓知悉并了解产品特点。”

他进一步表示，当前，中国商业健康险市场正经历从“销售驱动”向“需求驱动”的转型。“保险条款涉及到很多法律问题，有些甚至需要扣字眼，普通老百姓很难完全理解保险条款的具体含义，导致被保险人生病时，诉求很难得到解决。”只有通过系统性的消费者教育，才能从根本上解决“投保不知保什么、理赔不懂怎么用”的行业痛点。这需要监管机构、保险企业、医疗系统和社会组织形成教育合力，共同培育健康成熟的保险消费市场。

采写：南都·湾财社记者 管玉慧