肝门部胆管癌诊断和治疗指南（2025版）-放/化疗6条推荐

推荐意见19：没有证据表明新辅助治疗适用于可切除或临界可切除和局部晚期肝门部胆管癌患者；但是，新辅助治疗可能会提高手术切除率。因此，有必要进行RCT进一步验证新辅助治疗能否改善患者的总生存期和无进展生存期（证据等级2，弱推荐）。

有关肝门部胆管癌的新辅助治疗临床研究较少，韩国1项关于局部进展期肝门部胆管癌的临床研究结果显示 ：术前接受新辅助同步放化疗并未显著延长局部进展期肝门部胆管癌患者的无病生存期和总生存期，但可使肿瘤降期并提高肿瘤的R 0 切除率。2022年日本横滨大学的1项关于边界可切除肝门部胆管癌的临床研究结果显示：吉西他滨和替吉奥的新辅助治疗方案的疾病控制率可达91.3%，R 0 切除率达81%，并认为新辅助化疗对边界可切除肝门部胆管癌患者具有显著疗效和良好的耐受性

推荐意见20：晚期肝门部胆管癌推荐5个标准治疗方案，分别是度伐利尤单抗+吉西他滨联合顺铂、帕博利珠单抗+吉西他滨联合顺铂、吉西他滨联合顺铂、吉西他滨联合替吉奥以及卡培他滨联合奥沙利铂（证据等级2，强推荐）。对于体能状况良好的患者，可以考虑吉西他滨+顺铂+替吉奥三药联合化疗。此外还可以考虑吉西他滨或5-氟尿嘧啶为基础的其他两药联合化疗方案。

在ABC-02试验中，吉西他滨与顺铂联合疗法相较于单独使用吉西他滨，前者可显著提高患者的中位总生存期和无进展生存期 。TOPAZ-1试验结果显示：度伐利尤单克隆抗体（以下简称单抗）联合吉西他滨和顺铂联合疗法能显著改善总生存期和无进展生存期。KEYNOTE-966试验中，帕博利珠单抗联合吉西他滨和顺铂展现出生存期优势 。FUGA-BT/JCOG1113研究结果显示：吉西他滨联合替吉奥的疗效与吉西他滨联合顺铂相当，且在无进展生存期方面表现出优势。两种疗法的耐受性均良好。卡培他滨联合奥沙利铂疗法的中位无进展生存期为5.8个月，与吉西他滨联合奥沙利铂相当

KHBO1401-MITSUBA试验结果显示：对于胆道肿瘤患者，行吉西他滨+顺铂+替吉奥三药联合疗法相较于吉西他滨联合顺铂，能显著提高中位总生存期和中位无进展生存期，且不良事件发生率无显著差异。1项系统评价研究结果显示：对于晚期胆管癌患者，奥沙利铂联合吉西他滨与顺铂联合吉西他滨的治疗效果相近，加权生存期中位数分别为9.5个月和9.7个月 。1项单臂研究对晚期胆管癌患者使用白蛋白紫杉醇联合吉西他滨治疗，研究结果显示：该疗法具有可接受的安全性，虽然未达到主要疗效终点，但其总生存期和无进展生存期与吉西他滨联合顺铂和吉西他滨联合奥沙利铂治疗方案的结果相当 。

推荐意见21：FOLFOX+积极症状控制为晚期肝门部胆管癌患者的二线标准治疗方案。其他可供选择的化疗方案和靶向治疗可根据患者既往治疗经过以及全身情况、营养状况、肝脏功能和肿瘤突变位点选用（证据等级3，弱推荐）。免疫治疗在晚期胆道癌二线治疗中缺乏高质量的循证医学证据，推荐患者参与相关临床试验（证据等级2，强推荐）。

Ⅲ期ABC-06试验中纳入吉西他滨联合顺铂治疗后进展的胆道肿瘤患者，其中FOLFOX组（亚叶酸钙+5-氟尿嘧啶+奥沙利铂）的中位总生存期为6.2个月，而仅积极控制症状组为5.3个月。Ⅱb期NIFTY试验中二线治疗使用脂质体伊立替康+氟尿嘧啶+亚叶酸钙组的中位无进展生存期为7.1个月，明显长于氟尿嘧啶+亚叶酸组的1.4个月，但接受脂质体伊立替康+氟尿嘧啶+亚叶酸钙患者严重不良事件发生率更高 。伊立替康联合卡培他滨方案（XELIRI） 、氟尿嘧啶联合伊立替康方案（FOLFIRI） ，纳入肝门部胆管癌患者人数过少，需要更大规模的临床试验数据验证。

晚期胆道癌诊疗已进入精准治疗时代，HER2突变在肝外胆管癌患者中突变率为4%~20%，目前主要有帕妥珠单抗联合曲妥珠单抗 、德曲妥珠单抗 、泽尼达妥单抗 等方案，均在早期临床试验阶段。针对NTRK融合突变的患者，主要有恩曲替尼和拉罗替尼 ；针对RET融合突变的患者，主要有普拉替尼 和塞普替尼 ；针对KRAS G12C的主要靶向药物是阿达格拉西布 。上述基因在肝门部胆管癌患者中突变率均约1%，其临床研究均为不分瘤种的早期试验，均为后线治疗，但由于临床数据获益良好，也可用于肝门部胆管癌治疗。

IDH1突变 、FGFR2突变 以及BRAF V600E突变在肝门部胆管癌中基因突变频率极低，但相关临床试验显示这些突变的靶向药物在具有突变基因的患者中获益明显。

免疫治疗方面，贝莫苏拜单抗联合安罗替尼、阿替利珠单抗联合考比替尼 、瑞戈非尼联合阿维鲁单抗 、度伐利尤单抗联合曲美木单抗、纳武利尤单抗、帕博利珠单抗 、多塔利单抗 等免疫治疗方案均在早期临床试验阶段，需要更多生物标志物的探索选取合适患者。目前研究结果显示：高微卫星不稳定/错配修复缺陷是使用帕博利珠单抗 、多塔利单抗 的生物标志物，高肿瘤突变负荷也是使用帕博利珠单抗的生物标志物

推荐意见22：对于接受手术切除的肝门部胆管癌患者，建议进行为期6个月的氟嘧啶类药物辅助治疗（卡培他滨或替吉奥）。有必要开展以肝门部胆管癌患者，特别是高复发风险的肝门部胆管癌患者为研究对象的辅助治疗临床试验（证据等级2，强推荐）

Ⅲ期BILCAP试验探索了卡培他滨组的术后辅助治疗价值，在意向治疗人群中，卡培他滨组的中位总生存期为49.6个月，而观察组的中位总生存期为36.1个月 。卡培他滨组的中位无复发生存期为24.3个月，而观察组的中位无复发生存期为17.4个月。仅在卡培他滨组中测量了不良事件，其中最常见的是手足综合征、腹泻、疲劳 。Ⅲ期JCOG1202/ASCOT试验中，观察组的5年总生存率为52.2%，而替吉奥组的5年总生存率为64.1%；观察组的5年无复发生存率为45.9%，而替吉奥组为53.6% 。

推荐意见23：对于术后存在阳性切缘（R 1/R 2）或淋巴结阳性患者，术后辅助放疗可以降低患者术后复发率以及改善患者总生存期，推荐放疗区域为原发肿瘤瘤床，肝脏切缘，吻合口以及区域淋巴结；需要严格考量放疗剂量与正常组织耐受性（证据等级4，弱推荐）。

放射治疗在肝门部胆管癌中的应用体现在：（1）对于无法手术或转移性肝门部胆管癌，放射治疗或放化疗联合治疗是潜在有效的治疗方法。（2）放疗在术后辅助治疗中具有价值，对于R 1/R 2切除或者存在淋巴结转移的肝门部胆管癌患者，术后辅助放化疗可以得到与R 0切除相似的长期生存数据。

1项Ⅱ期临床研究（SWOG S0809）结果显示：对于切除术后高复发风险患者行吉西他滨联合卡培他滨的辅助化疗，以及卡培他滨为基础的同步放化疗可以改善预后 。1项荟萃分析结果显示：对于术后存在阳性切缘或淋巴结阳性患者，术后辅助放疗组的5年总生存率高于无放疗组 。同时术后辅助放疗也可改善切缘阴性患者的5年生存率，术后辅助放疗组的局部复发率显著低于无放疗组，但两组之间的远处转移率无显著差异。肝门部胆管癌的放疗剂量应在周围小肠或十二指肠最大耐受剂量接受范围内

推荐意见24：单纯姑息性胆道引流可选胆道支架置入或经皮胆道引流（证据等级3，强推荐）；对于胆管癌姑息性治疗，可依据患者身体状况和意愿行肝动脉灌注化疗术联合系统治疗、光动力治疗或胆管腔内RFA（证据等级4，弱推荐）。

肝门部胆管癌姑息性治疗的核心在于胆道引流通畅，主要手段包括PTBD/经皮经肝穿刺胆道支架置入术、ENBD、ERBD及胆道手术引流。与非手术性引流比较，手术引流在疗效上无优势，且伴随胆瘘、感染、出血风险 。在姑息性胆道引流支架选择方面，有研究证实金属支架在改善患者肝功能、支架通畅时间及支架置入成功率等方面优于塑料支架，且金属支架并发症发生率低于塑料支架

针对肿瘤的介入治疗手段包括经动脉内治疗、胆管腔内RFA、光动力治疗等。经动脉内治疗包括TACE、肝动脉灌注化疗术和经动脉放射栓塞术。由于肝门部胆管癌乏血供及浸润性生长特点，血管造影肿瘤供血动脉多不明确，故推荐肝动脉灌注化疗术。多项研究结果显示：肝动脉灌注化疗术联合系统治疗可提高远期疗效，高胆红素血症患者在充分胆道引流后也可考虑行肝动脉灌注化疗术

胆管腔内RFA能缓解胆道恶性狭窄，但安全性和远期疗效需更多研究验证。光动力治疗结合支架置入提高了患者的1年和2年生存率，且未增加胆管炎及其他治疗相关不良事件的发生率 。

本公众号所有内容仅供医学专业人士学习交流，不构成任何治疗建议，本人不做任何网络问诊、付费咨询，看病请到正规医院。

如涉及侵权，请后台联系删除

特别声明，本引文不代表中华医学会和《中华消化外科杂志》编委会的观点

文献：

• 中国研究型医院学会肝胆胰外科专业委员会，《中华消化外科杂志》编辑委员会. 肝门部胆管癌诊断和治疗指南（2025版）. 中华消化外科杂志，2025，24(01):1-20. DOI:10.3760/cma.j.cn115610-20250106-00010

文章来源：刘之说公众号

声明：本公众号旨在帮助医疗卫生专业人士更好地了解相关疾病领域最新进展，传递更多信息之目的，不能以任何方式取代专业的医疗指导，也不应被视为诊疗建议。若信息被用于了解资讯以外的目的，本平台及作者不承担相关责任。同时，本公众号所有文章系出于且注明来源和作者，不希望被转载的媒体可文末留言联系，我们将尽快进行删除处理。