超半数患者用错药？双相障碍治疗之争，谁才是真正的『救命药』？

根据《柳叶刀·精神病学》发布的瑞典人口研究，双相情感障碍患者单独使用抗抑郁药或抗精神病药（单药治疗）与抑郁相关住院风险增加相关。

与此前研究一致，该研究发现锂盐是唯一可降低双相抑郁住院风险的单药疗法，同时还能减少躁狂或躯体原因住院的风险。某些锂盐与抗抑郁药的联合治疗方案也显示有效。

研究旨在填补文献空白，通过分析16年间105,495名瑞典双相患者的真实疗效数据，评估特定抗抑郁药及其联合治疗的效果。

抑郁发作占双相病程的大部分时间，是导致残疾、失业、并发症、自杀风险及死亡率的主要因素，且治疗难度更高。在超过10万名研究对象中，57%的患者使用了抗抑郁药单药治疗。可能原因之一是抗抑郁药相对易于管理且患者耐受性较好。

研究团队聚焦于患者使用的10种常见抗抑郁药（舍曲林、米氮平、艾司西酞普兰、文拉法辛、西酞普兰、安非他酮、度洛西汀、氟西汀、阿米替林、沃替西汀）、3种情绪稳定剂（拉莫三嗪、锂盐、丙戊酸）及4种常用非典型抗精神病药（喹硫平、奥氮平、阿立哌唑、利培酮）。

聚焦双相抑郁

在平均9.1年的随访期内，15%的患者因抑郁发作至少住院一次，8%因躁狂发作住院。为减少偏倚，研究者比较了同一患者治疗期与非治疗期的差异，结果如下：

• 按药物类别分析：仅情绪稳定剂单药治疗与抑郁住院风险降低11%相关；抗抑郁药和抗精神病药单药治疗则分别使抑郁住院风险增加25%和39%。

• 躁狂住院风险：情绪稳定剂和抗精神病药分别降低38%和34%的风险；抗抑郁药使用则使躁狂住院风险增加22%。

• 具体药物分析：仅锂盐单药治疗与抑郁住院风险降低25%相关；沃替西汀和阿立哌唑等药物则显著增加抑郁住院风险。

• 联合治疗：锂盐与阿米替林、西酞普兰或文拉法辛联用，分别降低抑郁住院风险51%、44%和38%；拉莫三嗪与度洛西汀联用风险降低32%。

双相抑郁专家观点

梅奥医学院Balwinder Singh博士指出，该研究样本量充足，有力区分了药物对双相抑郁的疗效。结果再次警示，应避免对双相障碍（尤其双相I型、混合发作或快速循环患者）使用抗抑郁药单药治疗。

Singh认为，锂盐应作为双相障碍的核心治疗，因其可降低抑郁、躁狂及躯体住院风险，且是唯一被证实可减少自杀并改善神经认知功能的药物。他对喹硫平（FDA批准用于双相抑郁的非典型抗精神病药）和拉莫三嗪单药治疗增加抑郁住院风险的结果表示意外，认为需进一步研究。

抗抑郁药的争议

马萨诸塞州总医院双相门诊及研究项目创始人、哈佛医学院临床副教授Gary Sachs医学博士指出，该研究并非首次发现抗抑郁药对双相抑郁无效。18年前的一项里程碑式随机对照试验中，Sachs团队已证明安非他酮和帕罗西汀作为情绪稳定剂的辅助治疗未能改善抑郁结局。

Sachs提醒，研究中72%的患者在随访前不到一年被诊断为双相障碍。由于新诊断患者更可能使用锂盐，而双相病程随时间加重，可能导致其他药物疗效被低估。对此，研究者回应称，所有药物均面临相同偏倚，因此相对疗效比较仍可信。

锂盐的困境

研究表明，双相障碍治疗与循证指南存在显著脱节。抗抑郁药单药治疗虽无明确益处且增加躁狂风险，却仍被57%患者使用，可能因其易管理、耐受性好。

越来越多证据表明抗抑郁药对此类患者有害。医生至少应考虑停用。锂盐需定期血药浓度监测是医患双方的主要顾虑，但指南要求的监测频率（如每季度一次）对稳定患者可放宽至每年一次。

总结

该研究为双相障碍治疗提供了重要洞见：锂盐在预防住院方面表现卓越，而抗抑郁药单药治疗需谨慎。临床实践中，医生需权衡患者偏好与循证证据，优先选择安全性及综合疗效更优的方案。

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