循理论之光，践临床之路——专家视角剖析TPVR的研究背景及临床应用

经导管肺动脉瓣置换术（TPVR）是指在心脏不停跳状态下，使用X线和（或）超声影像作为引导，将人工肺动脉瓣通过经导管介入的方式置入到病变的肺动脉瓣处，在功能上完成肺动脉瓣置换的一种微创操作技术。近年来，TPVR领域在器械研发、循证医学证据及应用经验等方面取得了重要的进展。近日，在第十八届东方心脏病学会议和世界心脏病学大会（OCC-WCC 2024）上，广东省人民医院谢育梅教授就TPVR的研究背景及临床应用等相关话题进行了精彩报告。本文整理了部分要点内容，以飨读者。

TPVR的研究背景

约20%的先天性心脏病存在肺动脉瓣或右心室流出道畸形，如法洛四联症、共同动脉干和肺动脉闭锁，对于这一类患者，早期即进行右心室流出道（RVOT）重建能够改善预后。

RVOT重建方法包括置入带瓣膜的血管通道和RVOT-肺动脉跨瓣补片扩大术。然而，这两种RVOT重建术都可能并发RVOT功能不全（RVOTD），定义为肺动脉瓣反流（PR），和（或）RVOT梗阻。长期RVOTD可导致右心负荷增加、右心扩大，继而导致右心衰竭、房性或室性心律失常甚至猝死，同时右心室容量负荷扩大引起舒张期室间隔反向运动导致左心功能不全。

为解决这一医学难题，TPVR应运而生。2023年《经导管肺动脉瓣置换术亚洲专家共识》指出，对于RVOT重建术后并发中重度或重度RVOTD的患者，TPVR可以改善患者RVOTD相关的症状，逆转患者右心室重构，改善患者心功能（I类推荐，B级证据）。

国内外主要TPVR装置及特点

TPVR装置按其原理可以分为球囊扩张瓣膜和自膨胀瓣膜。球囊扩张瓣膜包括Melody和Sapien XT/3，在临床上应用较多，目前均已获得欧盟CE认证及美国食品药品监督管理局（FDA）的认证。

自膨胀瓣膜主要包括Harmony、Pulsta、Venus P、PT-valve和Alterra。Venus-P已获得欧盟CE认证及国家药品监督管理局（NMPA）认证上市。

球囊扩张瓣膜采取直筒状设计，依靠径向支撑力固定，更适用于带瓣血管通道患者；自膨胀瓣膜采用双哑铃设计，可防止支架上下移位，更适用于自体流出道的患者。

表1 国内外主要TPVR装置特点总结

A. Melody；B. Sapien XT；C. Harmony；D. Pulsta；E. Venus P；F. PT-valve；G. Alterra

TPVR的适应证及禁忌证

01

适应证

（1）合并有RVOT梗阻的先心病外科矫治术后并发的中重度或重度PR，伴或不伴有RVOT梗阻；

（2）解剖学上（包括血管路径）适合TPVR；

（3）有RVOTD相关临床症状，包括运动耐量下降、右心衰竭、相关的心律失常导致的症状（心悸、黑矇、晕厥等）；

（4）患者无临床症状但有以下任1种情况：

①右心室扩大，心脏磁共振成像（CMR）测得的右心室舒张末期容积指数（RVEDVi）≥150 ml/m²和（或）右心室收缩末期容积指数（RVESVi）≥80 ml/m²；

②合并中度及以上功能性三尖瓣关闭不全；

③严重右心室功能下降（右心室射血分数＜45%）或半年内随访进行性下降；

④合并严重RVOT梗阻：右心室收缩压＞80 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）和（或）右心室收缩压≥2/3体循环收缩压力；

⑤有猝死高危因素：如QRS波宽度≥180 ms、电生理检查可诱发室性心动过速等。

02

禁忌证

（1）不能纠正重度肺动脉高压；

（2）解剖学评估不适合，包括血管路径无法送入瓣膜或RVOT-肺动脉无法放置瓣膜，或者术前检查提示瓣膜支架有压迫冠状动脉可能；

（3）活动性心内膜炎或其他系统性感染；

（4）存在其他心导管手术禁忌。

病例分享

患者男性，18岁，身高180 cm，体重63 kg。3岁行法洛四联症根治术，定期随访超声心动图（UCG）提示重度PR。查体心律齐，肺动脉瓣听诊区可闻及双期性杂音。

➤术前检查

ღ术前UCG

• 肺动脉瓣重度反流，原瓣口面积10.4 cm²，主肺动脉及左右肺动脉均探及舒张期反流信号；

• 右心房、右心室增大；

• 三尖瓣轻度反流，面积2.5 cm²；

• 左室射血分数73%。

ღ术前核磁共振成像（MRI）

• 左心室轻度增大，整体收缩运动功能正常范围；

• 右心室中度增大，整体收缩运动功能轻度减低；

• 左心房大小正常范围，右心房轻度增大；

• 肺动脉瓣重度反流，三尖瓣中度反流；

• 主肺动脉增宽，请结合临床。

ღ术前心电图

• II度房室传导阻滞（AVB）；

• 完全性右束支传导阻滞（CRBBB）；

• QRS 150 ms，P-R间期230 ms。

➤手术步骤

（1）术中造影及测量：正侧位右心室及肺动脉造影测量右室流出道内径、瓣环径、左右肺动脉分叉处内径及流出道至分叉处内径长度。

（2）建立右股静脉-下腔静脉-右心房-右心室-肺动脉轨道。

（3）Balloon sizing及压迫测试：送入AGA顺应性球囊至肺动脉，球囊应完全充盈，并轻微滑动，撑起球囊的同时在左右冠脉造影，分别在侧位和前后位观察是否压迫冠脉。

➤术中器械选择

• 肺动脉瓣环大小：24 mm，右室流出道大小32 mm，远端肺动脉大小32 mm，后两者距离40 mm。

• 带瓣支架型号：Venus P 32mm（扩张内径）*25mm（支架中心长度，总长度45mm）。

➤术后处理

术后肺动脉造影及UCG显示支架位置良好，未见明显肺动脉瓣反流，左右冠脉血流通畅。

术后第二天，患者出现脉搏210次/分，为室性心动过速可自行转律；24小时动态心电图偶发房性早搏；偶发室性早搏，偶见成对出现及二联律，偶呈短阵室性心动过速；I度AVB；CRBBB。

给予美托洛尔12.5mg po bid对症治疗；华法林3.75 mg po qn抗凝；患者有龋齿，每月予长效青霉素120万u im qm，连续使用6个月。

➤随访结果

• 术后近6年UCG：右心大小基本正常，瓣膜功能良好，瓣口仅微量反流。

• 术后近6年心电图：QRS恢复正常范围。

• 术后6个月心脏计算机断层扫描（CT）：支架位置、形态未见异常，周围未见对比剂渗漏，主肺动脉、左右肺动脉管径稍扩张；右心室轻度增大。

• 术后近6年胸片：心脏形态和肺血基本正常。

• 患者术后生活质量明显改善，发育良好。

TPVR的并发症及其防治

• 冠状动脉受压迫：术中及术后冠状动脉造影，观察冠状动脉与肺动脉解剖的毗邻关系及冠状动脉是否受到球囊及支架压迫。

• 肺动脉严重损伤：可先予球囊扩张止血、胸腔引流，必要时可行覆膜支架置入或紧急外科手术。

• 瓣膜移位：术前准确测量、评估是避免瓣膜发生移位的关键，术后撤出输送系统需确认输送系统和瓣膜已完全脱离。

• 支架断裂：采用预先置入固定支架技术后，该并发症发生率显著下降。

• 感染性心内膜炎：多发生于术后9个月内，术后应该严格按照人工瓣膜感染性，心内膜炎预防指南的建议，预防性应用抗生素。

• 其他：RVOT通道破裂、肺动脉阻塞、人工瓣膜衰败、三尖瓣腱索损伤或断裂。

小结

• 相较于外科肺动脉瓣置换术，TPVR具有创伤性小、手术风险低等优点。

• TPVR 的优势包括：①改善患者的心功能及症状，提高其生活质量：②可能降低某些患者的猝死风险，从而改善预后：③延缓外科手术时间，减少患者外科手术的次数。

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