『近一半的抑郁症属于难治性』TRD患者的需求、结局与现行治疗路径

重性抑郁障碍（MDD）是一种广泛存在且致残性精神疾病，显著损害生活质量，导致功能障碍、身心共病及死亡率升高。难治性抑郁症（TRD）作为MDD亚型，指现有治疗无法缓解症状，约影响三分之一患者。

TRD对心理、生理及社会功能的损害远超MDD，是精神医学领域最具挑战性却被忽视的疾病之一。既往研究多基于电子健康记录（EHR）的队列研究，缺乏整合患者与临床视角的混合方法探索。英国三项基于EHR的队列研究揭示了TRD治疗的次优结局，与指南推荐的阶梯式治疗存在偏差。

研究目的与方法

本研究整合EHR定量分析与半结构化访谈的主题分析。采用卡方检验、单因素方差分析评估抗抑郁治疗线与变量关联，二元逻辑回归识别TRD状态预测因子。

作为首个采用混合方法探讨TRD的研究，目的旨在：(a) 估计TRD患病率；(b) 比较TRD与MDD患者的社会人口学、临床及服务使用结局；(c) 按难治性程度分层分析结局；(d) 探索英国二级精神卫生服务机构（NHS）中的治疗体验。结合定量分析与质性访谈，全面揭示TRD的多维特征，为制定精准干预策略提供依据。

结果——定量发现

NHS机构内TRD患病率：
5136例无精神共病的MDD患者中，2461例（47.92%）符合TRD标准，2675例（52.08%）归类为MDD。

社会人口学与临床结局：

• TRD患者复发性抑郁比例显著高于MDD组（31.76% vs. 26.62%，χ²=16.54，P<0.001）。

• TRD组经济条件更低（41.24% vs. 32.60%，P<0.001）。

• 尽管死亡率低于MDD组，但TRD死亡患者平均年龄较MDD组早5岁。

• TRD组物质使用（20.85% vs.18.17%）、焦虑障碍（30.80% vs.24.50%）、人格障碍（16.54% vs.11.18%）、自伤（2.70% vs.0.90%）及精神病性症状（15.03% vs.8.30%）发生率均显著更高。

• 躯体共病方面，TRD组吸烟相关诊断（6.91% vs.4.60%）、心血管疾病（5.49% vs.3.33%）、呼吸系统疾病（3.78% vs.2.77%）及糖尿病（8.41% vs.5.46%）风险显著升高。

服务使用差异：
TRD患者转诊至社区精神卫生服务的比例低于MDD组（40% vs.45%，P<0.001），但更多转介至专科服务（20% vs.15%，P<0.001）及住院服务（5% vs.3%，P<0.001）。

TRD预测因子：
二元逻辑回归显示，精神病性症状、复发性抑郁、焦虑障碍、人格障碍、自伤史及心血管疾病是TRD的独立预测因子。

TRD队列中的治疗情况：
在TRD队列中，946人（35.40%）尝试过两种抗抑郁治疗方案，529人（19.78%）尝试过三种，986人（36.93%）尝试过四种及以上。

按治疗抵抗划分的社会人口学特征和临床结果：

• 在TRD患者中，更高抗抑郁药物使用量（三种或至少四种方案）与复发性抑郁存在显著关联。与使用三种方案者相比，老年人群更可能尝试过四种及以上方案。

• 治疗线数增加与复发性抑郁、高龄及低经济条件显著相关。烟草使用、物质滥用及精神共病随治疗线数增加而升高。

• 精神共病（包括物质使用、焦虑障碍、人格障碍、自伤行为和精神病性症状）随抗抑郁尝试次数增加而上升，尤其在尝试三种或至少四种方案者中更显著。

定性研究结果

共完成15次半结构化访谈，研究提炼出六大主题：(a) TRD分类标准，(b) 罹患或治疗TRD的体验，(c) 现行治疗路径，(d) 治疗阻碍因素，(e) 治疗促进因素，(f) 未来治疗建议。

主题1：TRD标准

患者多视TRD为治疗失败标签，临床术语混乱（如"慢性"或"复发性"抑郁）导致分类与治疗复杂化。这种认知缺失延伸至治疗指南的实际应用，引发挫败感并阻碍有效治疗规划。

主题2：疾病体验

该主题反映TRD对患者和临床医生的情感冲击，揭示了管理TRD的复杂性。患者描述疾病对其生活、人际关系和日常功能的深远影响。临床医生面对重度TRD患者及家属时表露无助感。双方均强调需采取整体化、以患者为中心的疗法，认为依赖药物"一刀切"的方式不足。

主题3：现行治疗路径

双方讨论了TRD当前生物与心理治疗路径的体验。部分报告特定抗抑郁治疗的积极效果，但更多人提及副作用（如失眠、头痛）"抵消了疗效"。有呼声主张探索心理干预作为药物替代或补充。双方强调个体化治疗的重要性。

主题4：治疗阻碍

阻碍因素包括疾病相关态度与制度/组织挑战，如心理干预可及性低和治疗方案不一致。患者将治疗体验描述为"试错过程"，挫伤求治动机。临床医生指出抑郁缺乏专科资源和护理路径。

主题5：治疗促进因素

患者重视医疗团队的倾听，认可提升TRD认知的举措。但照护连续性仍是关键问题。双方主张在病历中突出TRD标识，以优化诊疗讨论并改善预后。

主题6：未来治疗路径建议

(a) 提供定制化患者教育材料（如手册），涵盖患病率与现有疗法；
(b) 建立标准化路径转介至专科服务；
(c) 提升多样化心理治疗（包括CBT）可及性；
(d) 通过最新研究和TRD专项指南加强临床医生培训；
(e) 引入低频次高强度支持（如同伴小组、职业治疗），突破现行服务框架；
(f) 采用整体疗法并保持临床医生持续参与；
(g) 为TRD患者提供更多临床研究机会。

参考文献

Kiranpreet Gill, Danielle Hett, Max Carlish, Rebekah Amos, Ali Khatibi, Isabel Morales-Muñoz, Steven Marwaha.Examining the needs, outcomes and current treatment pathways of 2461 people with treatment-resistant depression: mixed-methods study. The British Journal of Psychiatry, 2025; 1 DOI: 10.1192/bjp.2024.275

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