杨宝廷等雇主责任险司法裁判规则研究员工非职业病死亡的赔付标准

在现代企业管理中，雇主责任险作为一种重要的风险转移工具，为企业提供了应对员工工作相关伤害或疾病的经济保障。然而，随着工作环境的变化和员工健康问题的多样化，雇主责任险的赔付范围，特别是对员工非职业病死亡的赔付问题，引发了越来越多的关注和争议。员工非职业病死亡指的是与工作无直接因果关系的疾病或身体状况导致的死亡，如突发心梗、脑溢血等自然原因造成的死亡事件。这类情况是否属于雇主责任险的赔付范围，往往成为该类保险合同纠纷的焦点。

本文旨在结合各地法院裁判观点，探讨雇主责任险对员工非职业病死亡的赔付问题，分析其法律依据、合同约定和实践中的争议点，为企业和员工提供清晰的风险管理指导，同时为保险行业的规范发展提供参考建议。研究这一问题不仅有助于明确保险各方的权利义务，也能促进更加公平合理的劳动关系建设。

一

雇主责任险的保障范围

雇主责任险主要保障雇主因其员工在工作过程中遭受意外伤害或患职业病而依法应承担的经济赔偿责任，即将雇主可能面临的责任风险转移给保险公司，从而保障企业的稳定经营和员工的合法权益。雇主责任险与工伤保险有着密切联系，但又不完全相同。工伤保险是国家强制实施的社会保险制度，而雇主责任险则是商业保险，两者在保障范围、赔付标准等方面存在差异，可以互为补充。

雇主责任险的保障范围通常包括：在保险期间内，雇员在其雇佣期间因工作原因而遭受意外事故或患与工作相关的职业性疾病所致伤、致残或死亡，可认定为工伤而产生的死亡赔偿金、伤残赔偿金、医疗费用、误工费用等依法应由雇主承担的经济赔偿。保险合同中会明确约定具体的保障范围和免责条款，这些条款直接决定了保险公司在何种情况下承担赔付责任。值得注意的是，不同保险公司提供的雇主责任险产品在具体保障内容上可能存在差异，企业在投保时应仔细比较和选择。

二

员工非职业病死亡的界定

员工非职业病死亡是指员工的死亡原因与工作环境、工作内容无直接因果关系的死亡事件。这类死亡通常由员工自身健康状况或外部非工作相关因素引起，如突发心脑血管疾病、先天性疾病发作、非工作期间的意外事故等。在医学和法律层面，认定一起死亡事件是否属于非职业病需要考虑多个因素：死亡发生的具体时间和地点是否与工作相关；员工的日常工作是否可能诱发或加重其健康状况；死亡原因是否属于职业病的法定分类等。

职业病是指企业、事业单位和个体经济组织等用人单位的劳动者在职业活动中，因接触粉尘、放射性物质和其他有毒、有害因素而引起的疾病。我国有明确的职业病分类和目录，只有被列入目录的疾病才能被认定为职业病。相比之下，非职业病的认定则更为复杂，往往需要结合具体情况进行分析。实践中，当员工死亡事件发生时，通常需要由专业的医疗鉴定机构出具死亡原因证明，再由相关部门根据员工死亡前的各个因素综合判断是否与工作相关。这一认定过程对后续的保险赔付具有决定性影响。

三

雇主责任险对员工非职业病死亡的赔付现状

当前保险市场中，大多数雇主责任险产品对非职业病死亡的赔付持谨慎态度。标准保险合同通常将赔付范围限定在与工作直接相关的意外事故伤害和职业病，而将非职业病的自然死亡排除在外。这种限制主要基于两个考虑：一是保险精算基础，非职业病死亡的风险难以通过工作环境改善等预防措施来降低，不符合可保风险的标准；二是道德风险防范，如果将非职业病纳入保障范围，可能导致保险费率大幅上升，影响产品的可持续性。

然而，实践中也存在一些特殊情形下的赔付案例。例如，某些保险公司提供了承保员工24小时人身意外扩展责任条款。此外，如果能够证明工作压力或工作环境是诱发员工原有疾病导致死亡的重大因素，也可能获得部分赔付。这些特殊情况的处理往往取决于具体保险合同约定和理赔时的协商结果，缺乏统一标准，容易引发争议。

四

相关法律与合同条款分析

从法律层面看，我国《工伤保险条例》对工伤认定有明确规定，其中第十五条将"在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡"的情形视同工伤。这一规定为雇主责任险员工非职业病死亡的相关赔付提供了一定法律依据。

另一方面，雇主责任险合同条款通常包含以下内容：明确界定“工伤”和“职业病”的范围；列出免责事项，如员工自伤自残、疾病、犯罪行为导致的伤害、醉酒或吸毒等情形；规定索赔程序和所需证明材料。在非职业病死亡问题上，多数合同会采用排除法，即除非死亡被认定为工伤或职业病所致，否则不予赔付。有些保险合同还会进一步明确将“非工作原因导致的疾病或死亡”列为除外责任。这些条款的法律效力取决于其是否遵循公平原则和《保险法》的相关规定，在发生纠纷时，法院可能会对显失公平的条款进行调整。

五

赔付争议与司法裁判原则

在实际理赔过程中，雇主责任险对非职业病死亡的赔付问题常常引发争议。实践中面临的问题主要表现在三个方面：一是因果关系认定缺乏统一标准，医学上难以准确量化工作压力等因素对疾病发展的影响程度；二是保险合同条款表述有时过于模糊，导致理解分歧；三是理赔过程复杂耗时，增加了各方成本。此类案件的核心争议点往往在于工作因素与死亡结果的因果关系认定，以及保险合同相关条款的解释。为了厘清司法实践中关于雇主责任险员工非职业病死亡的赔付标准，笔者对近五年全国各地法院关于非职业病死亡赔付的雇主责任保险合同纠纷案件判决进行了检索梳理，并结合笔者的既往办案经验，对于雇主责任险中员工非职业病死亡赔付的司法裁判意见总结如下：

（一）支持保险人赔付保险金的核心裁判要旨

1. 雇主过错与因果关系

用人单位或劳务派遣单位没有尽到审慎的注意义务，存在过错，员工的死亡与用人单位或劳务派遣单位没有尽到审慎的注意义务将其派遣到案涉服务区工作具有因果关系，用人单位或劳务派遣单位应对员工的死亡承担赔偿责任。（参见[2023]青01民终991号民事判决书）

虽然雇员的行为超出授权范围，但其表现形式是履行职务或者与履行职务有内在联系的，应当认定为“从事雇佣活动”。用人单位应对雇员的死亡承担部分赔偿责任。（参见[2020]辽12民终2068号民事判决书）

2. 格式条款不利解释原则

对格式条款有两种以上解释的，应当作出不利于提供格式条款一方的解释，故雇主责任保险条款中的意外，应为广义的意外，既包含意料之外的事件，也包含意料之外的伤害，员工因意外导致生病死亡，保险人应承担保险赔偿责任。（参见[2023]闽04民终1154号、[2022]鲁07民终7850号民事判决书）

员工在工作时突发急性心肌梗死死亡，超出自主意识之外，属于“不可预测的以及被保险人无法控制并造成物质损失或人身伤亡的突发性事件”，符合保险条款定义的意外事故，保险人应予赔付。（参见[2021]苏03民终3801号民事判决书）

3. 视同工伤情形扩展

属于《工伤保险条例》第十四条认定工伤、第十五条视同工伤情形的，被保险人依法应当承担雇主责任，保险人对此应当承担保险责任。（参见[2021]苏03民终3801号民事判决书）

保险合同并未免除突发疾病48小时死亡责任以及猝死责任，根据高度盖然性原则，可说明因突发疾病48小时死亡或猝死情形在合同约定的保险责任范围内。（参见 [2022]鲁07民终7850号民事判决书）

4. 附加条款特别约定

如雇主责任保险附加了二十四小时人身意外扩展保险条款，员工在工作时间外意外猝死，符合扩展保险规定的保险人应当进行赔偿的范围。（参见[2023]云25民终3009号民事判决书）

5. 违反说明义务及理赔程序

如保险合同约定员工非职业病死亡为免责内容，而保险人不能证明针对免责条款向投保人尽到了提示和明确说明义务，则保险合同中的免责条款对投保人不发生效力。（参见[2022]鲁07民终7850号民事判决书）

保险人未按照约定和法律规定，在法定期间进行核定并发出拒绝赔偿保险金通知书的，保险人应依法向被保险人支付保险金。（参见[2023]云25民终3009号民事判决书）

保险人未能提供其就死因查明等理赔事务向被保险人作出了明确的指示，导致雇员因何种疾病死亡无法查清，由此引发的不利后果应由保险人负担。（参见[2019]浙01民终10658号民事判决书）

（二）不支持保险人赔付保险金的核心裁判要旨

1. 明确除外责任适用

员工死亡属于“雇主责任险条款”中“被雇人员由于职业疾病以外的疾病导致的死亡”的除外责任，此次事故损失不属于保险赔偿范围。（参见[2020]粤0113民初11412号民事判决书）

因被保险人未能提供证据证明员工死亡属于合同约定保险责任范围，故员工死亡符合特别清单对于“猝死”的免责条款的约定保险人依据前述免责条款无需对被保险人进行赔偿。（参见[2024]粤0604民初6507号民事判决书）

2. 不符合视同工伤或意外情形

如员工天生疾病或本身患有慢性病，即使在工作岗位突发疾病，也不属于患与工作有关的国家规定的职业性疾病所致，不属于《工伤保险条例》第十四条规定应当认定为工伤的情形，也不符合第十五条视同工伤的情形，用人单位无需承担赔偿责任。故保险人也无需承担赔偿责任。（参见[2020]鄂1081民初288号民事判决书）

（三）结论

1. 对于员工非职业病死亡，如患职业性疾病以外的疾病、传染病、分娩等，保险公司通常不承担赔偿责任，但存在以下例外情况。

2. 如果职工在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的，视同工伤，保险公司可能需承担赔偿责任。

3. 如果认定非职业病或意外导致的死亡与工作存在因果关系,如未注意审慎义务、劳动保护义务等，保险公司可能需承担赔偿责任。

4. 如保险合同附加了24小时人身意外扩展保险条款，对于员工在工作时间外的意外猝死，保险公司可能需承担赔偿责任。

5. 如果保险公司未按照约定和法律规定，在法定期间进行核定并发出拒绝赔偿保险金通知书，保险公司可能需承担赔偿责任。

6. 如果不能证明保险公司针对免责条款向投保人尽到了提示和明确说明义务，则保险合同中的免责条款对投保人不发生效力，保险公司可能需承担赔偿责任。

六

启发与建议

针对雇主责任险在非职业病死亡赔付方面存在的问题，本文提出以下建议：

1. 优化产品设计，考虑开发附加险种或扩展责任条款，为特定情形的非职业病死亡提供有限保障。

2. 完善合同条款表述，增强关键概念的提示及明确说明。

3. 建立专业的医疗评估机制，提高因果关系认定的科学性。

从长远看，随着工作形态的多元化和健康问题的复杂化，雇主责任险的保障范围可能需要相应调整。可以考虑建立多层次的员工保障体系，将社会保险、商业保险和企业自保有机结合，为不同风险提供针对性的解决方案。同时，企业与员工共同加强职场健康管理，预防非职业病发生，才是治本之策。未来研究可以进一步探讨如何量化工作因素对健康的影响，为保险精算提供更科学的依据，促进雇主责任险产品的创新发展。

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本文作者

实习生罗顺原对此文有贡献