病历书写不规范导致赔偿42.2万元！关于病历书写须牢记这些……

近日，一份2024年6月份的医疗纠纷判决书登上热搜，事情早已过去10个月，关注度不降反增，可见此事影响之深远。

案件详情

据悉，原告（高某庆、高某军）的父亲于2022年4月15日因高血压前往天津某中西医结合诊所治病，该诊所经诊断后为其开具了含有天麻素、甘露醇、曲克芦丁、川芎嗪的生理盐水注射液注射治疗，每日输注两小时。2022年4月19日，高父在输液过程中发生昏迷，诊所负责人拨打120，紧忙将其送至天津某三甲医院进行治疗，确诊为大面积脑梗死、肺部感染、高血压症极高危、脑动脉狭窄或闭塞。高父住院治疗3天后，于2022年4月21日出院，由原告在家照顾，于2022年5月7日去世。

高父去世后，原告认为父亲的去世与该诊所有直接关系，将其告上法庭，要求诊所赔偿646 075.88元。后续诊所给出了逻辑严密的证据，认为患者死亡与诊所无直接关系，故请求法院驳回原告的全部诉讼请求。

就在案件僵持之时，原告向当地卫生健康委举报该诊所存在“病历书写不规范”的情况。卫生健康委查明，该诊所在2022年4月15—19日对患者高某高血压病症进行治疗过程中，未按照《病历书写基本规范》第十四条“门（急）诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成”的规定填写病历资料，对该诊所予以警告，罚款人民币50000元的行政处罚。

基于此，法院认为，在本案中，高某到该诊所治疗高血压病，该诊所的医务人员为其提供诊疗服务，制定并实施了输液治疗的方案，但被告某诊所的医务人员没有按照《病历书写基本规范》规定填写病历资料。同时没能尽到相应的诊疗义务，导致高某在治疗过程中不但没能缓解病症，还导致病情加重、昏迷。

高某被送到某市某医院治疗后，被诊断为大面积脑梗死（双小脑、右枕、左颞枕、左侧后脑、脑干），肺部感染，高血压症极高危，脑动脉狭窄或闭塞，直至死亡的后果。该后果固然有高某自身疾病的原因，但被告某诊所仍应对损害结果承担主要责任。

2024年1月10日，法院作出判决：该诊所承担70%的责任，赔偿422 012.22元。

在审视医疗领域的民事诉讼案件时，不难发现，由于病历书写不规范导致的赔偿案例屡见不鲜。同时，对医院及医务人员的处罚力度也在逐年增加。这些行政处罚案例凸显了病历书写规范的重要性以及相关法规执行的严格性。此外，随着众多医疗法规的颁布和实施，医院及医务人员必须更加严格地遵守《病历书写基本规范》。

医务人员在进行问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动时，需收集相关信息，并通过归纳、分析、整理来形成病历。病历的书写必须坚持客观、真实、准确、及时、完整的原则。为了确保病历的这些质量标准，医务人员应在患者就诊的同时及时完成病历记录。这一点需要医疗机构和医务人员给予高度重视，切不可掉以轻心。

下面是小编为各位医生整理的大病历书写模板，快快收藏查看吧~

主诉：20字以内，症状及持续时间。

现病史：本次就诊主要疾病的首次发作情况，包括疾病的诱因、性质、阵发性或持续性、程度、与进食或体位的关系、是否影响活动、伴随症状、缓解方式；有意义的阴性体征、用药（他人叙述的疾病或药物名称均应加引号）、效果。做过何种检查及结果（时间不能用英文缩写来代替，必须用文字表述）。描述患者自发病以来，神志、精神、睡眠、食欲、大小便、体重改变、体力变化情况。

既往史：平素身体健康状况，仔细描述结核、肝炎、疟疾等传染病及传染病密切接触史，高血压病史（时间、治疗及控制情况）、糖尿病病史，心脏病病史，脑血管疾病病史，输血史，献血史，手术、外伤史（何时、何地及治疗情况），药物过敏史（过敏表现，缓解方式），食物过敏史，预防接种史等。

个人史：户籍地，文化程度，有无外地长期居住史（地点及居住年限），有无疫区、疫水接触史，有无工业粉尘、毒物、放射性物质接触史，有无牧区、矿山、高氟区、低碘区居住史，以及吸毒史、吸烟史（吸烟年限，每日多少支，戒烟多年）、饮酒史（饮酒年限，每日饮酒折合酒精约多少克）及冶游史等。

婚姻史：是否结婚（结婚时间），配偶是否健康。

月经生育史：月经来潮时间，月经量，有无凝血块，有无痛经（是否影响日常活动）孕育情况（孕产次数，子女具体情况）。

家族史：父、母亲身体是否体健（曾患疾病及治愈情况、去世原因、年龄），家族有无遗传病病史。

体格检查：包括体温、脉搏、呼吸、血压。一般情况，包括皮肤、黏膜，全身浅表淋巴结、头部及其器官，颈部，胸部（胸廓、肺部、心脏、血管），腹部（肝、脾等），直肠肛门，外生殖器，脊柱，四肢，神经系统等。

专科检查：有则写，没有则不写。

辅助检查：应写明时间和地点，如血常规（20xx-02-22，xx医院）。

初步诊断：是指经主治医师根据患者入院时情况，综合分析所作的诊断。如初步诊断为多项时，应当主次分明。

再次或多次入院记录：是指患者因同一种疾病再次或多次住入同一医疗机构时书写的记录。要求及内容基本同入院记录，其特点有：主诉是记录患者本次入院的主要症状（或体征）及持续时间；现病史中要求首先对本次住院前历次有关住院诊疗经过进行小结，然后再写本次入院的现病史。

患者入院不足24 h出院的，可以书写24 h内入出院记录。内容包括：患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、出院时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院情况、出院诊断、出院医嘱、医师签名等。

患者入院不足24 h死亡的，可以书写24 h内入院死亡记录。内容包括：患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、死亡时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过（抢救经过）、死亡原因、死亡诊断、医师签名等。

各科病历书写在遵守病历书写规范的大前提下，书写格式、特点又有所不同，因此各位医生应根据实际情况进行仔细书写。

在病历书写规范的同时，各项病历的完成时间也有硬性的要求，详情见下表。

病历中的每一项记录都承担着不同的医疗责任和信息传递功能，确保医疗过程的连续性、安全性和有效性。及时准确地完成病历的书写，可以有效减少不必要的医疗纠纷，为患者提供更加安心、高效的医疗服务体验。