4月1日开始，2025年医保大变动！看病报销买药都要变！

这几年，随着老龄化的到来，我们的社保有不小的变化。不知道大家有没有关注到，今年医保也有大动作：涉及看病、买药和退休等多个方面。

4月1日起，丙类药目录开始申报

在药品集采频繁上热搜的当下，4月1日，医保领域最值得关注的当属丙类药目录申报正式启动，这个动作堪称"及时雨"。以往甲乙类药品有明确的医保报销范围，而丙类药更像是民间约定俗成的"自费药代名词"，没有严格的目录。而现在，医保局要着手建立官方版的丙类药目录。建立之后，在医院能开到的药品范围预计会扩大。

根据医保局发布会通报，2025年4月1日启动目录申报，5月底前获批的创新药可提前申报；2025年9月完成专家评审（涵盖临床、药学等领域）；年内发布第一版丙类目录。后续建立常态化调整机制，与医保目录形成协同效应。

未来我们将看到这样的分3个层次医保药品目录：

1甲类药：医保全额报销的"基础款"。临床治疗必不可少、应用广泛且疗效确切的药品。这类药有639种，全部纳入医保！2乙类药：需自付部分费用的"升级款"。临床治疗中可供选择使用、疗效优良的药品，相比甲类药，其价格稍高一些。这类药有2520种，要先自付一部分，剩余部分才能按比例报销。不同地区、不同医保类型的自付比例可能会有所不同。3丙类药：临床价值大、患者获益显著，比如CAR-T疗法等。商保衔接的"高配版"。 由于费用高昂，已经超出了医保 “保基本” 的范畴，因此不在医保报销行列，患者只能全部自费或通过商保购买使用 。

数据来源:国家医保、工伤保险、生育保险药品目录(2024)。

需要注意的是，丙类药价格机制讲这样运作: 医保局主导，商业保险公司与药企协商确定结算价格，探索价格保密条款以保护企业商业机密，通过市场化谈判平衡药企利润与险企支付能力。

不出意外，商业保险将在未来丙类药的支付中发挥重要作用。

医保退休缴费年限延长，有断缴惩罚机制

如果说丙类药改革是"开源"，那缴费年限调整就是"节流"。截至2025年：

• 全国仅个别城市保留15年最低缴费年限

• 广东/山东等地将提升至男30年/女25年

• 医保退休年限普遍高于养老金缴费要求

这意味着85后、90后群体要特别注意：假设25岁参加工作，男性需连续缴费到55岁，女性则要到50岁。

2025年医保的另一个变化是断缴惩罚机制开始实施。更现实的是，期间若出现断缴超过4年：

• 基础等待期从3个月增至6个月

• 需补缴断缴年份费用才能缩短等待期

• 等待期间完全自费医疗支出

医保退休的要求其实比养老金领取的要求要更高：缴费25～30年，意味着中间尽量不能出现断缴等情况，否则很可能到了退休年龄，医保缴费年限不够，无法享受医保退休待遇。

DRG支付改革年底基本实现全覆盖

2025年底，DRG支付将在全国基本实现全覆盖。医保DRG（疾病诊断相关分组）改革是国家医保支付方式的一次重大转变。

简单理解就是“看病一口价”，医保局会根据不同疾病，为医院设定不同的打包价，医院在这个预算框架内提供医疗服务。

举个例子：

假设X先生因为心脏病住院治疗，DRG支付给这个病的诊疗服务预算是8000元。

如果X先生实际治疗花费=8000元，医院不赚也不亏。

如果X先生实际治疗花费=9000元，医院亏损1000元。

如果X先生实际治疗花费=7000元，医院盈余1000元。

DRG的实施一定程度影响了用药选择，不过随着丙类目录的出现，这一影响预计也将变小。