广东
心悸病位在心，多为虚实夹杂致病。笔者临证以补虚泻实为根本治则，常运用炙甘草汤合枳实薤白桂枝汤加减辨治心悸，常获良效。现分享心得如下，以飨同道。
患者男，80岁，2025年2月19日初诊。主诉：心悸半月余。患者自述半月前因肺部感染后出现心悸，动则加重，于当地医院行抗炎、改善循环等对症治疗后心悸无明显改善。刻下：心悸胸闷，气喘乏力，咳嗽咳痰、黄稠泡沫痰，口干不欲饮，大便干结、5～6天1行，小便频数，入睡困难、彻夜不眠，纳差。舌尖红、中有裂纹，苔上部少、中后部白滑腻，脉弦。
诊断：心悸（阴阳两虚，水气凌心）。
治法：滋阴养血，通阳复脉，蠲饮定悸。
方用炙甘草汤合枳实薤白桂枝汤加减：桂枝10g，炙甘草6g，生姜10g，大枣15g，麦冬10g，生地黄15g，麻子仁8g，太子参15g，瓜蒌皮15g，薤白10g，炒枳实10g，厚朴10g，炒白术10g，茯苓10g，醋五味子10g，法半夏10g，泽泻10g，猪苓10g。5剂，水煎服，日1剂。
2月24日二诊：患者诉服药后心悸、胸闷气喘、小便频数、入睡困难改善，仍乏力，纳差，大便3日未解。舌红、中有裂纹，苔白滑腻消退，苔少，脉弦。守上方去猪苓、泽泻，另加炙黄芪30g、阿胶5g、肉苁蓉10g、炒麦芽15g、炒稻芽15g、炒鸡内金10g。5剂，水煎服，日1剂。
3月1日三诊：患者诉服药后偶有动则心悸气喘，胸闷基本消失，乏力、大便干结改善，睡眠较前好转了一半，纳增，余无不适。舌红、中有裂纹，苔薄白，脉弦。守上方加补骨脂10g、红景天10g。5剂，水煎服，日1剂。后随证加减半月余，诸症基本稳定，嘱饮食起居规律节制、注意保暖以防复发。
按 炙甘草汤源自《伤寒论·辨太阳病脉证并治》，为心阴阳两虚证的代表方，临证以心中悸动、汗出而闷、虚劳乏力为辨证要点，清代医家喻嘉言谓其为“脉结代、心动悸之圣方也”。该方证主要病位在心，病性属虚，阳气亏虚、阴血不足是其核心病机。心主血脉，心阳气不足则脉道鼓动无力，心阴血亏虚则无以载气，最终导致心神失养而见诸症。方中炙甘草补益中焦以助气血生化之源，《日华子本草》言其“安魂定魄。补五劳七伤，一切虚损、惊悸、烦闷”；人参、大枣、阿胶、麦冬、生地黄、麻子仁健脾益气、滋阴养血；桂枝、生姜宣通心阳、温利血脉，诸味相合，阴阳复，血脉通，动悸止。临床常用本方治疗冠心病、功能性心律不齐等病属此证者。
枳实薤白桂枝汤出自《金匮要略·胸痹心痛短气病脉证治》，有通阳散结、降逆除满之效，临证以心胸满闷、胃痞气结、大便不畅为辨证要点。该方证主要病位在心与胃，病机在阳微阴弦的基础上偏于阴弦，即阴邪内盛，兼胸阳不振。心为土之母、阳中之太阳，若心阳虚及胃，胃寒浊饮不化，滞气则痞，且胃腑失和，子盗母气，心阳愈衰的同时中焦阴寒水饮又能上乘阳位，痹阻心脉，加剧胸痹之症。可见心胃生理病理相互影响，治须温心阳、畅胃气并举。方中桂枝、薤白温通心阳，散胸胃寒饮，《长沙药解》言桂枝“升清阳之脱陷，降浊阴之冲逆……安惊悸”；瓜蒌实开痹破结，伍枳实、厚朴燥湿行气、消痞除满，全方共奏温心宣痹、畅胃破结之功。临床常用本方治疗心绞痛、胃食管反流病相关性胸痛等病属此证者。
此患者舌红苔少、中有裂纹提示阴液亏虚，苔白滑腻提示阳虚水停，结合乏力气喘、大便干结、口干不饮等症，可辨为阴阳两虚、水饮内停之证。阴阳两虚，心神失养则心悸眠差；肠失濡润，传导无力，则大便干。水饮内停，上凌心肺，痹阻胸阳，则胸闷气喘、咳嗽咳痰；下注膀胱，开阖不利，则小便频；中壅胃肠，津不上乘，则纳差、口干不饮。遂用炙甘草汤合枳实薤白桂枝汤滋阴补阳、温心畅胃，佐白术、茯苓、泽泻、猪苓、法半夏健脾祛湿，醋五味子敛心安神。二诊苔白滑腻消退提示水饮减少，便去猪苓、泽泻以防利水伤阴，又加炙黄芪、阿胶、肉苁蓉益气除乏、补虚通便，炒麦芽、炒稻芽、炒鸡内金开胃消食。三诊诸症明显改善，加补骨脂、红景天补肾荣肺、纳气定喘。后随证加减，诸症基本稳定。
《金匮要略》中胸痹心痛短气病核心病机为阳微阴弦，即心肺阳虚、阴浊上乘。而此案患者阴阳两虚、水气凌心致心悸，明示了“微”除“阳微”之外，尚有阴之不足，即“阴微”，阴阳俱微，阴邪内盛，治须滋阴补阳，祛邪散阴。至于此案首诊去阿胶，一是恐阿胶滋腻增湿助邪，二是恐老人脾胃虚弱，不能运化阿胶，然二诊舌苔变化提示水湿已泄，遂加阿胶，并佐以健脾消食药。另一方面，细察处方，一无龙骨、牡蛎镇定之品，二无枣仁、桂圆安神之味，三诊患者却诉睡眠好转了一半，盖原因有二。一者方中滋心阴、温心阳以养心安神，二者化水饮、和胃气以祛邪安神，两者并举，遂眠转得寐，秘在辨证施治也。
来源｜中国中医药报
文｜湖北中医药大学李克
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