江苏南京：AI赋能，“医疗洼地”蝶变“幸福高地”

□ 南京日报/紫金山新闻记者 王婕妤

“您的靶心率有些高，咱们可以适当放慢速度……”昨天18时30分，栖霞区迈皋桥社区卫生服务中心运动促进健康站内，十几位居民穿戴运动检测设备，正跟着运动处方师的节奏，在各类健身器材上挥汗如雨。38岁的潘洋就是其中一员，“现在下班后就爱往这儿跑，跟着运动处方师锻炼。不是不信任大医院和健身房，而是社区医院更好、更有性价比。”

迈皋桥社区卫生服务中心今年迎来成立的第十个年头。“年轻”赋予了它蓬勃的创新活力，同时也让它练就了不少“绝活”——率先在全国基层医疗机构开展运动干预治疗项目，积极探索医疗服务新模式；依托南京大学健康医疗大数据国家研究院AI技术和大模型算法，成功打造出国内首个医防融合基层慢性病管理系统“超能家医”，为患者提供更全面、精准的健康管理……辖区19.6万居民在“家门口”就能享受到优质、便捷的医疗服务，曾经资源匮乏的“医疗洼地”，如今已蝶变为人人称赞的健康“幸福高地”。

量身定制的“双处方”，开启慢病防控新路径

华灯初上，夜晚的迈皋桥社区卫生服务中心依旧活力十足。运动促进健康站内，有人在跑步机、椭圆机上提升心肺功能，有人在抗阻训练器械上针对全身不同部位的肌肉进行增肌训练。相同的是，所有人都手持各自的“双处方”，全程穿戴运动检测设备，一旁的运动处方师通过平台全神贯注地监测运动者的各项身体数据，实时调整运动方案。

属于潘洋的，是一张居家和机构训练“双处方”。运动半年后，潘洋不仅体重降了20公斤，困扰其6年的血糖也逐步趋于正常。“运动处方师还在不断给我调整运动方案。我下班就来锻炼，算下来平均每次也就五六元。”潘洋说。

属于李大爷的则是一份医疗和预防“双处方”。去年冬天，患2型糖尿病二十余载的李大爷各项检验数据飙升，敲响了糖尿病肾病的警钟，当天他就住进了迈皋桥社区卫生服务中心综合病房。在中西医精准控糖加上医联体省属医院专家量身定制的治疗方案帮助下，李大爷不仅血糖逐渐达标，困扰其十余年的“泡沫尿”也奇迹般地消退，肾功能得到有效保护。“真没想到社区医院里还藏着省级专家，算下来，这次住院比去大医院节省了近70%的自付费用。如今跟着专家科学饮食、运动，安心又暖心。”李大爷表示。

中心运动促进健康站内，市民身着运动穿戴设备，得到运动处方师、社会体育指导员、康复运动治疗师、营养师等多位专家的健康指导。

针对辖区老年人口多、慢病管理难问题，2021年，迈皋桥社区卫生服务中心就在全国率先探索体卫融合之路。个性化的科学防控策略、定制化的“双处方”加持、“点单式”健康管理，让中心不仅成功创建“国家级基层医疗卫生机构糖尿病规范化管理中心三星门诊”，更发布了全国首个《基层医疗机构慢性病管理中心（CMC）服务规范》，为基层慢性病防控提供了南京经验。目前，中心在管患者血糖控制率达72.16%、血压达标率为88.11%，位居全国前列。

AI赋能的“超能家医”，解锁健康管理新密码

本周二近21时，年过七旬的黄奶奶手机不停震动。“黄奶奶，‘超能家医’后台预警显示，您目前血糖数值偏低。您赶紧找些含糖的食物吃一吃，然后马上找个地方坐下休息。要是补充糖分后身体还是觉得不舒服，一定要第一时间联系我们。”接通电话后，传来的是迈皋桥社区卫生服务中心慢病健康管理中心主任许丽焦急的声音。原来，许丽接到“超能家医”远程监测预警，提示黄奶奶血糖值出现异常降低，随后第一时间联系老人，询问其身体状况，并指导老人采取紧急措施。

针对多平台电子健康档案难以有效共享问题，迈皋桥社区卫生服务中心依托南京大学健康医疗大数据国家研究院AI技术和大模型算法，打造了国内首个医防融合基层慢性病管理系统“超能家医”，让老百姓“一部手机管健康”。这个人工智能基层辅助诊疗助手，可辅助医护开展健康管理服务，支持24小时咨询服务、远程监测、线上就诊等功能，并提供饮食运动、健康教育、用药复诊等定期指导和提醒，居民“一键式”对话就可联系上家庭医生，获得全天候健康护航；这个定制基层慢性病管理系统，全方位采集患者在各医院的就诊信息，打通医院就诊、公共卫生、检验影像、居民电子健康档案等信息数据壁垒，实现线上线下“无缝对接”，构建起完整、连贯的个人健康信息网络。依托大数据集成技术，“超能家医”可为每一位患者精准“画像”，患者的高风险因素、高危疾病倾向等关键健康信息一目了然。

迈皋桥社区卫生服务中心率先开设的健康体重管理门诊，已为患者服务多年。

在“超能家医”加持下，中心2024年度专科门诊量同比增长5%，慢性病并发症筛查量同比增长91%，患者专科知识知晓率达88%、满意度达98%以上。如今，南京的“超能家医”在全国声名远扬，不少基层医疗卫生机构纷纷来宁“取经”。“超能家医” 模式如蒲公英种子般飘向全国，有望为更多地区的基层医疗赋能。

明星科室的“拿手绝活”，吸引全国患者来宁

深耕精细化慢病管理，这家成立刚刚十年的基层医院近年来势头强劲，在全省乃至全国都处于领跑水平。然而，在成立之初，即便周边医疗资源匮乏，迈皋桥社区卫生服务中心依旧面临着患者舍近求远宁愿坐一小时公交，也不愿在“家门口”就医的困境。

如何破局？“精”慢病管理提高服务质量，“新”数字赋能让家医触手可及，在外力的支援下，中心苦练内功，通过“强”人才团队，答好居民信任难题。

17岁的舞蹈特长生宋颖因右膝髌骨脱位合并韧带断裂、半月板损伤，在三甲医院完成关节镜手术及韧带重建。然而，术后她的舞蹈生涯被多家医院宣布结束。宋颖带着最后一丝希望找到迈皋桥社区卫生服务中心康复医学科主任陈宝宜。康复手法配合理疗消除肿胀，渐进式运动疗法增强肌力，舞蹈基础动作融入康复训练……在融合康复方案下，宋颖的康复与舞蹈技能同步提升，肌力与柔韧性也恢复至伤前水平，最终重圆舞蹈梦。如今，包括专业运动员在内，全国各地怀揣康复希望的患者纷纷来宁，这家社区医院的康复医学科也成为明星科室。

不少专业运动员也到社区卫生服务中心进行康复训练治疗。

“我们通过家庭医生签约拉起居民的手，通过建立居民档案摸清健康的底，推动医防融合织密健康的网，让每位居民都健康有所依，疾病有所治。小病在基层、大病不延误，巧花养生钱、少花治病钱，这不是口号，而是实打实的民生账——健康底子牢了，日子才真的甜！”中心主任魏丽君表示。

迈皋桥社区卫生服务中心是南京基层医疗服务的一个缩影。今年，我市出台《促进南京市基层卫生健康事业高质量发展行动计划》，持续推进老百姓在“家门口”就能获得优质便捷的医疗服务。接下来，我市还将不断完善基层优先发展机制，在深化城市医疗集团（城市医疗联合体）、县域医共体、专科联盟、远程医疗协作网等方面持续发力。

（注：文中患者均为化名）