壹保观察|医保宣传团队连夜实测医保门诊就医流程

齐鲁晚报·齐鲁壹点记者 赵清华 实习生 谢雪涵 通讯员 夏天

参保职工在门诊就医购药能享受哪些待遇呢？一起来看一下吧！

济南市职工基本医疗保险门诊待遇包括普通门诊统筹和门诊慢特病两类。

一、普通门诊统筹待遇

职工医保参保人在普通门诊统筹定点医疗机构就诊不受定点数量限制，定点医疗机构间起付标准合并计算。

01 普通门诊统筹支付标准

一个医疗年度内，在职职工参保人发生的统筹金支付范围内普通门诊医疗费用按照以下标准支付：

注：（1）退休人员统筹支付比例提高5个百分点。

（2）本统筹区内定点中医综合性医院的起付标准降低20%。

（3）退休人员普通门诊统筹年度支付限额提高至7000元。

02 免费药物

治疗高血压的基本药物（卡托普利片、硝苯地平片、阿司匹林肠溶片、氢氯噻嗪片）、治疗糖尿病的基本药物（二甲双胍片、格列吡嗪片）、治疗冠心病的药物（硝酸异山梨酯片），向普通门诊统筹在定点社区卫生服务机构结算的职工参保人免费提供。一个医疗年度内，免费药物金额累计不超过240元，超过部分按照普通门诊统筹规定予以报销。

二、门诊慢特病待遇

济南市职工、居民执行统一的《基本医疗保险门诊慢特病基本病种目录及认定标准》和《门诊药品单独支付病种目录》。

01门诊慢特病基本病种目录

济南市门诊慢特病基本病种分为两大类：

1.Ⅰ类病种

恶性肿瘤的门诊治疗，尿毒症透析治疗，组织或器官移植（抗排异治疗），严重精神障碍，其他精神障碍，神经系统良性肿瘤门诊治疗，白血病。

2.Ⅱ类病种

骨髓增生异常综合征，血友病，再生障碍性贫血，免疫性血小板减少症，原发性血小板增多症，真性红细胞增多症，原发性骨髓纤维化，高血压病伴并发症，冠心病，肺源性心脏病，慢性心力衰竭，慢性肾脏病，肾病综合征，重症肌无力，脑出血（恢复期、后遗症期），脑梗死（恢复期、后遗症期），帕金森病及帕金森综合征，癫痫，运动神经元病，肝豆状核变性，阿尔茨海默病，慢性阻塞性肺疾病，肺间质纤维化，系统性红斑狼疮，类风湿性关节炎，多发性肌炎（皮肌炎），系统性血管炎，脊柱关节炎（强直性脊柱炎），系统性硬化症（硬皮病），干燥综合征，糖尿病，股骨头坏死，生长激素缺乏症，脑瘫、视力、听力、言语、智力、肢体等残疾儿童和孤独症儿童康复治疗，肺结核、肺外其他部位结核，耐多药结核、广泛耐药结核，慢性乙型病毒性肝炎，慢性丙型病毒性肝炎，肝硬化，进行性肌营养不良，人类免疫缺陷（HIV）病，多发性硬化，苯丙酮尿症，四氢生物蝶呤（BH4）缺乏症，不孕不育门诊辅助生殖技术治疗。

02门诊药品单独支付病种目录

银屑病、中重度特应性皮炎、肺动脉高压、便秘型肠易激综合征（IBS-C）、克罗恩病、溃疡性结（直）肠炎、脊髓性肌萎缩症、亨廷顿舞蹈病、遗传性血管性水肿（HAE）、C型尼曼匹克病、肢端肥大症、子宫内膜异位症、黄斑病变、法布雷病、转甲状腺素蛋白淀粉样变性心肌病、戈谢病、庞贝氏病、视神经脊髓炎、阵发性睡眠性血红蛋白尿症、非典型溶血性尿毒症综合征、血小板无力症、先天性凝血因子Ⅶ（FⅦ）缺乏症、原发性酪氨酸血症、West综合征/婴儿痉挛综合征、地中海贫血、迟发性运动障碍、重度哮喘（根据支气管哮喘防治指南，经第4级或第5级治疗才能达到完全控制，或即使经第4级或第5级治疗仍不能达到控制者）、Castleman病、慢性非感染性葡萄膜炎、结节性硬化症、发作性睡病。

03门诊慢特病起付标准与报销比例

在一个医疗年度内，济南市职工医保参保人发生的统筹金支付范围内门诊慢特病与住院医疗费用累计，按照以下标准支付：

注：个人自负超过6000元纳入大额医疗费用二次报销，6000-20万元的部分报销80%，20万元以上的部分报销90%，上不封顶。

在一个医疗年度内，Ⅰ类病种不设起付标准，Ⅱ类病种各定点医疗机构执行以下起付标准：

注：本统筹区内定点中医综合性医院的起付标准降低20%。

同时选择多家门慢定点医疗机构的参保人在一个医疗年度内所负担的起付标准按照就高原则确定，累计计算。

04 门诊慢特病申请认定

济南市职工医保参保人在本市二级及以上医疗机构确诊的，可向确诊的医疗机构医保部门提出办理申请。在其他医疗机构确诊等不符合直接认定的病种需要到指定的门慢认定医院集中办理。

1.申办“慢性病毒性肝炎”“肝硬化”病种的：于每周三上午8:00-11:30（法定节假日除外）前往山东省公共卫生临床中心历山院区（历山路46号）申请，或每周五上午8：00-11:30（法定节假日除外）前往山东省公共卫生临床中心蟠龙山院区（港兴西路2999号）申请。

2.申办“结核病”“人类免疫缺陷（HIV）”病种的：工作日（节假日除外）到山东省公共卫生临床中心鲍山院区（历城区烈士山东路12号）申请。

3.申办“精神障碍”病种的：于每周二至周四上午8：30～11:00（法定节假日除外）可前往济南市精神卫生中心（长清区万德镇小万德村666号）、济南市第二精神卫生中心（天桥区标山路10号），选择其中一家办理。

4.申办其他病种：可于每周一或周二上午（法定节假日除外）到三家认定医院（中国人民解放军九六〇医院南院区、中国人民武装警察部队山东省总队医院、山东中医药大学第二附属医院）其中一家的门慢认定中心办理。

三、产前检查费

为进一步提高医保参保人生育待遇保障水平，自2025年1月1日起济南市调整生育保险产前检查费相关政策，济南市医保参保人在定点医疗机构发生的符合规定的产前检查相关检查费用均可纳入普通门诊报销范围。医保参保人在定点医疗机构做产前检查时，不需垫付费用，因产检发生的统筹金支付范围内的费用可按照普通门诊报销标准直接联网报销。

四、二次报销待遇

参保人一个医疗年度内发生的住院、门诊慢特病和普通门诊统筹医疗费用，经基本医疗保险等按规定报销后，个人累计负担的合规医疗费用给予二次支付。个人负担合规医疗费用6000元以上（含6000元)、20万元以下的部分，报销比例为80%；20万元以上（含20万元）的部分，报销比例为90%，上不封顶。