伤寒论名家解读汇编——第16条

第16条：

太阳病三日，已发汗，若吐、若下、若温针，仍不解者，此为坏病，桂枝不中与之也。观其脉证，知犯何逆，随证治之。

成无己《注解伤寒论》

太阳病三日，已发汗，若吐、若下、若温针，仍不解者，此为坏病，桂枝不中与之也。观其脉证，知犯何逆，随证治之。

太阳病三日中，曾经发汗，吐下、温针，虚其正气，病仍不解者，谓之坏，言为医所坏病也，不可复与桂枝汤。审观脉证，知犯何逆而治之，逆者随所逆雨救之。

桂被本为解肌，若其人脉浮紧，发热汗不出者，不可与之也。常规识此。勿令误也。

脉浮，发热，汗出恶风者，中风也，可与桂枝汤解肌。脉浮紧，发热，汗不出者，伤寒也，可与麻黄汤。常须识此，勿妄治也。

方有执《伤寒论条辨》

太阳病三日，已发汗，若吐，若下，若温针，仍不解者，此为坏病，桂枝不中与也。观其脉证，知犯何逆，随证治之。（中，去声。）

三日，传遍三阳之时也。坏，言历遍诸治而犹不愈，则反复杂误之余，血气已惫坏，难以正名名也。不中，犹言不当也。末三句，言所以治之之法也。盖既不可名以正名，则亦难以出其正治，故但示人以随机应变之微旨，斯言之一贯，斯言尽之矣。盖亦圣门传心之要义。轮扁所谓疾徐苦甘。应手厌心者，不可以言传，不犹是夫。善学者，心体而自得师焉。则所谓三百九十七、一百一十三者，可以应病变万有于无穷矣，岂惟治①中风伤寒云乎哉！

① 治：医学大成本原作活，四库本亦作活，人卫铅印本为"治"，考文意改为"治"。

桂枝本为解肌，若其人脉浮紧，发热汗不出者，不可与也，常须识此，令勿误也。

为，去声。识，与志同。令，平声。

此原所以用桂枝之奥义，因著其反而示禁，以见药有反对，勉人当精其义以求的当之意。解者，救护而释散之之谓也。肌，肤肉也。盖风中卫而卫不固，发热汗出而恶风，卫行脉外，肤肉之分也。桂枝救护之，热粥释散之，病之所以解也。故曰本为解肌。浮，病在太阳也。紧，寒也。汗不出，亦寒也。不可与，言病不对，禁勿妄投也。然则桂枝汤之发汗云者，奥义也。识，记也，记其政事谓之识，言当常常用心以记其事，勿忘勿怠，而不可使有一忽之失误。盖有寒不得用桂枝，故致戒警如此，其言亦甚深切着明矣，而人犹自误，亦独何哉？

喻嘉言《尚论篇》

太阳病三日，已发汗，若吐，若下，若温针，仍不解者，此为坏病，桂枝不中与也。观其脉证，知犯何逆，随证治之。

相传伤寒过经日久，二三十日不痊者，谓之坏病，遂与过经不解之病无辨，此古今大误也。仲景止说病三日，即五六日亦未说到；且此条止说太阳病，连少阳亦未说到，故谓桂枝偏表之法不可用。观下条太阳转入少阳之坏证，有柴胡证罢四字，可见此为桂枝证罢，故不可复用也。设桂枝证仍在，即不得谓之坏病，与少阳篇内柴胡证仍在者，此虽已下之，不为逆，复与柴胡汤，必蒸蒸而振，却发热，汗出而解之文，又互相绾照也。岂有桂枝、柴胡之证尚未罢，而得指为坏病之理哉！故必细察其脉为何脉，证为何证，从前所误，今犯何逆，然后随其证而治之，始为当耳。

桂枝本为解肌，若其人脉浮紧，发热汗不出者，不可与也，常须识此，令勿误也。

已见寒伤营之脉证，即不可误用风伤卫之治法。用之则寒邪漫无出路，留连肉腠，贻患无穷，故为首禁。

张志聪《伤寒论集注》

太阳病三日，已发汗，若吐、若下、若温针，仍不解者，此为坏病，桂枝不中与也。观其脉证，知犯何逆，随证治之。

太阳病，至三日而已发汗，则肌表之邪已去。假使里证未除，若吐之而治其中膈，若下之而清其肠胃，若温针而理其经脉，里证仍不解者，此为坏病。夫自败曰坏，言里气自虚而自败也。但胸膈肠胃经脉非肌腠之病，桂枝本为解肌，故不中与也。观其脉证，知犯何逆，或逆在膈，或逆在胃，或逆在经脉，随其证之所在而治之可也。

桂枝本为解肌，若其人脉浮紧，发热汗不出者，不可与之。常须识此，勿令误也。

其人脉浮紧，发热汗不出，乃寒伤太阳，邪正相持，拒于肤表，非桂枝解肌者所宜与也，常须识此，勿令误也。

张锡驹《伤寒论直解》

太阳病三日，已发汗，若吐，若下，若温针，仍不解者，此为坏病，桂枝不中与也。观其脉证，知犯何逆，随证治之。

【注】太阳病三日已发汗，则肌表之邪当解；若吐，则中膈之邪当解；若下，则肠胃之邪当解；若温针，则经脉之邪当解。仍不解者，此因误施汗吐下温针之法，而为医所坏之病也，坏病不关肌腠，故桂枝不中与也。观其脉症，知犯何逆，或为发汗所逆，或为吐下所逆，或为温针所逆，随其所逆之症而治之可也。合下五节，以明桂枝本为解肌，不可误用，有如此也。

桂枝本为解肌，若其人脉浮紧，发热汗不出者，不可与之。常须识此，勿令误也。

【注】此明桂枝为解肌之品，而非肤表之剂也。夫邪之中人，必先于皮毛而及于肌腠，若其人脉浮紧，发热汗不出者，此邪在皮毛而不在肌腠，不可与之，恐人误以桂枝为发表之药，故曰常须识此，勿令误也。

尤在泾《伤寒贯珠集》

太阳病三日，己发汗，若吐、若下、若温针，仍不解者，此为坏病，桂枝不中与也。观其脉证，知犯何逆，随证治之。

若，与或同。言或汗，或吐，或下，或温针，而病仍不解，即为坏病，不必诸法杂投也。坏病者，言为医药所坏，其病形脉证不复如初，不可以原法治也，故曰桂枝不中与也。须审其脉证，知犯何逆，而后随证依法治之。

桂枝本为解肌，若其人脉浮紧，发热汗不出者，不可与也。当须识此，勿令误也。

仲景既详桂枝之用，后申桂枝之禁，曰桂枝本为解肌，而不可用以发汗。解肌者，解散肌表之邪，与麻黄之发汗不同，故惟中风发热、脉浮缓、自汗出者为宜。若其人脉浮紧，发热汗不出，则是太阳麻黄汤证。设误与桂枝，必致汗不出而烦躁，甚则斑黄、狂乱，无所不至矣。此桂枝汤之大禁也。故曰：不可与也，当须识此勿令误也。仲景叮咛之意至矣。

柯琴《伤寒来苏集》

太阳病三日，已发汗，若吐、若下、若温针，仍不解者，此为坏病，桂枝不中与也。观其脉症，知犯何逆，随症治之。

《内经》曰："未满三日者，可汗而已。"汗不解者，须当更汗。吐、下、温针之法，非太阳所宜，而三日中亦非吐下之时也。治之不当，故病仍不解。坏病者，即变症也。若误汗，则有遂漏不止，心下悸，脐下悸等症；妄吐，则有饥不能食，朝食暮吐，不欲近衣等症；妄下，则有结胸痞硬，协热下利，胀满清谷等症；火逆，则有发黄圊血，亡阳奔豚等症。是桂枝症已罢，故不可更行桂枝汤也。桂枝以五味成方，减一增一，便非桂枝汤。非谓桂枝竟不可用，下文皆随症治逆法。

桂枝本为解肌，若其人脉浮紧，发热汗不出者，不可与也。当须识此，勿令误也。

解肌者，解肌肉之汗也，内肤之汗自出，故不用麻黄。若脉浮紧，是麻黄汤脉；汗不出，是麻黄汤症。桂枝汤无麻黄开腠理而泄皮肤，有芍药敛阴津而制辛热，恐邪气凝结，不能外解，势必内攻，为害滋大耳，故叮咛告诫如此。

桂枝之去其皮，去其粗皮也，正合解肌之义。昧者有去肌取骨之可笑。

吴谦《医宗金鉴》

太阳病三日，已发汗，若吐、若下、若温针仍不解者，此为坏病，桂枝不中与也。观其脉证，知犯何逆，随证治之。

〔注〕太阳病三日，邪在三阳时也。若已经发汗，若吐、若下、若温针，其法备施，病仍不解者，此为坏病，由施治失宜也。此时即有表证，桂枝亦不中与，当观其脉证，知所误犯者何逆，而随证治之，不可以成法拘也。

〔集注〕方有执曰：既不可定以正名，则亦难以出其正治，故但示人以随机应变之微旨，一以贯之，斯言尽之矣。

程知曰：病在太阳，治之不当，即成坏病，故初治不可不慎。桂枝不可与，以桂枝证罢也，若桂枝证仍在，则不谓之坏病矣。

程应旄曰：如汗后亡阳动经、渴躁谵语，下后虚烦、结胸痞气，吐后内烦腹胀满，温针后吐衄惊狂之类，纷纭错出者，俱是为前治所坏，后人切不得执成法以救逆。所以前证虽属桂枝，若坏则桂枝亦不中与也。观其脉证，知犯何逆，随证治之。盖欲反逆为顺也，非从望、闻、问、切上，探出前后根因，无从随证用法，非头痛医头之为随证治之也。

吴人驹曰：不得拘三日为表病而与桂枝，当依现在之变坏者而为救治。

太阳病，头痛，发热，汗出，恶风者，桂枝汤主之。重出衍文。桂枝本为解肌，若其人脉浮紧，发热，汗不出者，不可与也。常须识此，勿令误也。

〔注〕夫桂枝汤本为解肌，中风表虚之药也。若其人脉浮紧，发热，汗不出者，乃伤寒表实之病，不可与也。常须识此为麻黄汤证，勿令误与桂枝汤也。

〔集注〕程应旄曰：可与不可与，在毫厘疑似之间，误多失之于仓卒。须常将营卫之分别处，两两互勘，阴阳不悖，虚实了然。不以桂枝误治脉浮紧汗不出之伤寒，自不致以麻黄误治脉浮缓汗自出之中风矣。

陈修园《伤寒论浅注》

太阳病三日，已发汗，若吐、若下、若温针，仍不解者，此为坏病，桂枝不中与之也。观其脉证，知犯何逆，随证治之。桂枝本为解肌，若其人脉浮紧，发热汗不出者，不可与之也。常须识此，勿令误也。

【注】张令韶曰：经云太阳之气由至阴而上于胸膈，由胸膈而出于肌腠，由肌腠而达于皮毛，外行于三阳，内行于三阴。气从此而出入。邪亦从此而之出入。师所谓其气者，指此而言也。读者知正气之出入如此，则邪气之出入亦加此，则于此道知过半矣。所以伤寒言邪即言正，而言正即可以识邪。

按：读熟此注，方知论中经气传行及一日、二日、三日五六日等，皆是眼目。然而不可与者，又不止此。

太阳病三日，已三阳为尽，发汗，则肌表之寒自解。若吐，则中膈之邪当解；若下，则肠胃之邪当解；若温针，则经脉之邪当解。当解而仍不解者，此为医者误治坏病。

坏病不关肌腠，故桂枝汤不中与也。

观其脉证，知犯何逆，或随其发汗之逆，或随其吐、下、温针之逆，分各证而救治之可也。

此一节承上节言、病不关于肌腠者，桂枝汤用之而不当。

且更有必不可与者，不得不重为叮咛。桂枝汤本为解肌，与麻黄汤为肤表之剂迥别。病邪之伤人，先伤肤表，次及肌腠。

惟风性迅速，从肤表而直入肌腠，则肌腠实而肤表虚，所以脉浮缓、汗自出。不曰伤而曰中也。

若其人脉浮紧，发热汗不出者，明明邪在肤表，不在肌腠，不可与也。甚矣哉！桂枝汤为不汗出之大禁。当须识此，勿令误也。

此一节承上节，分别桂枝本为解肌，大殊发表之剂，重为叮咛。

陈伯坛《读过伤寒论》

太阳病，三日已，发汗，若吐，若下，若温针，仍不解者，此为坏病，桂枝不中与也。观其脉证，知犯何逆，随证治之。

书太阳病，为足太阴书也。曰三日已，已训止，病未止而止，必其气当上而不上也。独是未经误下，气不上冲者亦其常。如欲征明地气之奉上，当从食谷上讨消息。例如少阳篇所云，其人反能食而不呕，认定阳明之降，可识太阴之升矣。彼条曰三阴不受邪，又可悟地气上必有汗以却邪，桂枝中与矣。以有其气在，能收放药力故也。苟置阴气于不问，阳汗必一发

而无余，虽解汗亦作发汗论，况昧昧者尤不止此。若吐若下若温针，是其惯技，曰仍不解者，違有解法哉？此为以法坏法，汗坏吐坏下坏针坏。坏无差等，而病无主名，故以坏病名之。此外独少阳篇仅一见耳。彼则有谵语无脉证，少阳之转枢决不灵，故日柴胡证罢。此则有脉证无谵语，太阳之变端几莫测，故曰桂枝不中与也。何以不立方立法耶？犯逆不止一端，见证亦不止一端，断非一方一法所能收拾，此坏病所为病不胜病也。合治之反不治，分治之庸可治？惟有递观其脉证，便知先见之逆犯何逆，随证治之，治其一而后及其余，亡羊补牢斯已耳。法法具在下文，不曰以法治之者，在少阳则以本篇为前法，在本条则以上条为前法。前法已想焉不用矣，后法尚侈陈乎哉！

桂枝本为解肌。若其人脉浮紧，发热，汗不出者，不可与也。须当识此，勿令误也。

肌字看似外字之讹也。胡不曰桂枝本为解外耶？肌肉非太阳所主，解外而及于肌，又篇内之创见也。长沙正恐人于解外二字见之熟，以为桂枝但走毫毛，遂滥用市上疏散品，以代行桂枝，就令桂枝可与亦不与矣。医者亦知桂枝汤先阖后开乎？其原动力则收回皮毛之汗，还入肌理。其反动力则提挈肌理之汗，续出皮毛。苟未明分肉之间，本有漆漆之汗为涵濡，则末矣。盖浮升太阳之阳者汗，沉浸太阳之阴者亦汗。其本阴若不胜谷气者然，正阴弱汗自出之候也。若其人脉浮紧，何来一脉如出两人乎。阳则开而阴则阖，此反弱为强之紧脉，欲闭拒外邪者也。独惜外邪不为其所拒，而汗则被拒。宜其发热证具，足征阳尚浮。汗出证不具，显非阴亦弱。是中风证仅有其一，伤寒脉又类其半，无非麻桂二证不悉具，殆不关于余邪之幻相，乃其人足太阳之脉象与人殊。不为手太阳之汗脉，打通其消息，反无解肌之足言。虽有将息法在，桂枝徒为其足脉所愚弄耳，不可与也。得毋麻桂二者必居一于此耶？亦不尽然也。下文脉浮紧之麻黄证则如彼，非麻非桂之脉浮紧证又如彼，叮咛之曰：须当识此。识此难，因此识彼为尤难。警告之曰：勿令误。一误之误误其人，勿令再误之误误人人也。

曹颖甫《伤寒发微》

太阳病三日，已发汗，若吐、若下、若温针，仍不解者，此为坏病，桂枝不中与也。观其脉证，知犯何逆，随证治之。

太阳病，汗、吐、下、温针，病仍不解，仲师但言“桂枝不中与”，又曰“观其脉证，知犯何逆，随证治之”，然未尝标明何证何方，令人无从揣测。此当研求而得其大要，以为临证标准。假如发汗、温针亡阳，则有脉微身寒之变，宜桂枝加附子汤；吐伤中气，气逆脉促者，宜生姜半夏汤；下之而寒水下陷，利遂不止，脉濡滑者，宜四逆、理中辈；汗、吐、下、温针之后，阳明生燥，脉洪渴饮者，宜人参白虎汤；发汗烧针，阳浮于外，吸引少腹之气上冲，欲作奔豚者，则宜桂枝加桂汤；发汗后脐下微有水气，欲作奔豚，则宜苓桂甘枣汤。散见于《伤寒》《金匮》者，不胜枚举，略标出之，以俟学者类推。

桂枝本为解肌，若其人脉浮紧，发热汗不出者，不可与之，常须识此，勿令误也。

桂枝解肌，所以别于麻黄之解表，而于发热、有汗、恶风者宜之。若脉浮紧、汗不出者，邪正方相持于皮毛，所赖营气未虚，血热足与外寒相抵，奈何在表之寒邪，不驱之外泄，而反引之入里乎？不特此也，皮毛不开，而张发肌理之阳气，外不得泄，而郁于皮毛之内，不病喘逆，即增烦躁。近人不明此理，反谓桂枝汤为敛汗之剂，陈修园亦不免。与后文“当以汗解”“复发其汗”诸条，显相抵牾。按之“解肌”二字，已不可通。推原其故，皆由李时珍《本草》误人。盖因本方有芍药，李时珍《纲目》不知何所依据，目为酸寒。市医以耳为目，于是谬谓芍药监桂枝之燥，及敛肝阴之邪说。不知芍药在《本经》但言苦平，苦者主泄，故能通营分之凝结，肌理为孙络满布，风袭肌理，营气凝闭而不解，故用芍药以泄之。妇人腹痛及疮痈肿痛皆用之，亦正以解血络之凝闭也。今人内证用白芍，外科用赤芍，其实则一。然则桂枝汤之解肌，芍药实为主要，反谓监桂枝之燥烈，有是理乎！予尝亲试之，白芍甘而微苦，赤芍则甚苦，而皆无酸味。黄坤载《长沙药解》亦以为酸寒，真是糊涂万分。明乎此，仲景立方本旨，乃可大白矣。

恽铁樵《伤寒论辑义按》

太阳病三日，已发汗。若吐、若下、若温针，仍不解者，此为坏病，桂枝不中与也。观其脉证，知犯何逆，随证治之。（《玉函》《千金翼》“仍”作“而”，“不中与也”作“不复中与也”。）

方有执云：坏，言历遍诸治而犹不愈，则反复杂误之余，血气已惫坏，难以正名名也。不中，犹言不当也。末三句，言所以治之之法。盖既不可名以正名，则亦难以出其正治，故但示人以随机应变之微旨。

程应旄云：如汗后亡阳动经、渴躁谵语，下后虚烦、结胸、痞气，吐后内烦、腹胀满，温针后吐衄、惊狂之类，纷纭错出者，俱是为前治所坏。

王肯堂云：逆者，谓不当汗而汗，不当下而下，或汗下过甚，皆不顺于理，故云逆也。

张志聪云：太阳病至三日，而已发汗，则肌表之邪已去。假使里证未除，若吐之而治其中膈，若下之而清其肠胃，若温针而理其筋脉，里证仍不解者，此为坏病。夫自败曰坏，言里气自虚而自败也。

柯韵伯云：坏病者，即变证也。若误汗则有遂漏不止，心下悸、脐下悸等证；妄吐则有饥不能食，朝食暮吐，不欲近衣等证；妄下则有结胸痞硬，协热下利，胀满清谷等证，火热则有发黄圊血，亡阳奔豚等证。是桂枝证已罢，故不可更行桂枝汤也。桂枝以五味成方，减一增一，便非桂枝汤，非谓桂枝竟不可用。

钱璜云：论中凡属误汗吐下之变，皆坏病也。故治之之法，即下文误汗、误吐、误下、误烧针诸条是也。

丹波元简云：坏，成氏注为古坏切，云为医所坏病也，似于义不稳。有太阳病为医所坏而转为少阳为阳明者，则不得谓之为坏病也。《巢氏病源》云：或已发汗、吐、下，而病证不解，邪热留于腑脏，致令病候多变，故曰坏伤寒。《外台秘要》引文仲云：伤寒八九日不瘥，名为败伤寒，诸药不能消。又引《古今录验》云：伤寒五六日以上不解，热在胸中，口噤不能言，唯欲饮水，为败伤寒，医所不疗。《千金方》作“坏伤寒”。所谓败伤寒，盖是败坏之义，即坏病耳，当互证也。

又云：“温针”诸注欠详。王纶《明医杂著》云：问：近有为温针者，乃楚人法。其法针于穴，以香白芷作圆饼套针上，以艾蒸温之，多取效。答：古者针则不灸，灸则不针，未有针而加灸者，此后人俗法也。此法行于山野贫贱之人，经络受风寒致病者或有效，只是温经通气而已。仲景楚人，此岂古温针之遗法耶？

又云：“不中”，方氏解为不当，恐不尔。萧参《希通录》云：俚谈以“不可用”为“不中用”，自晋时已有此语。《左传·成二年》却子曰：克于先大夫，无能为役。杜预注云：不中为之役使。王充耘《读书管见》云：中土见事之当其可者，谓之中；其不可者，谓之不中。简按：简，丹氏自谓。“不中用”见《始皇本纪》《韩延寿传》等。

《名医类案》云：一人伤寒坏证，垂死，手足俱冷，气息将绝，口张不能言。张致和以人参一两去芦，加附子一钱，于石铫

内煎至一碗。以新汲水浸之，若冰冷，一服而尽。少顷病人汗从鼻梁上涓涓如水，此其验也。盖鼻梁上应脾，若鼻端有汗者可救，以土在身中周遍故也。世谓伤寒汗吐下三法差谬，名曰坏证。孙真人云：人参汤，须得长流水煎服。若用井水则不验。盖长流水，取其性之通达耳。

铁樵按：近日西医籍有所谓病型，谓各病之进行，皆有一定程序。伤寒西籍所谓伤寒，与仲景《伤寒论》不同，拙著《伤寒研究》中曾言之。之病型为三期，以逐日之热度，列之成表，千百人伤寒之热度表，如出一型，故谓之病型。此因西国对于伤寒治法，无特效药，仅有对证治疗法，无根本治疗法。常听病毒循自然进行之轨道，故有病型。故苟用仲景法治之，病在太阳，即愈于太阳。若用《温病条辨》法，清宫增液，热不得退，则出白㾦，是又一病型。病型，即《巢氏病源》所谓病候。凡治医稍久，经验稍多者，对于伤寒，但问日期，可以知病证，但睹病状，可以知起病日数及所感苦痛，无他，以病有型。故各家于“坏病”字，解释颇歧异。吾以为凡病候不循常轨，无型可言者，即是坏病。因不经误药，或误药不甚，病型必不乱。病型不乱，则各经皆有定法，乱则不能泥于常理。起病日期虽尚在桂枝证时期，亦不得遽与桂枝汤，故曰“桂枝汤不中与也”。温病病型与伤寒不同，详《温病明理》。

桂枝本为解肌，若其人脉浮紧，发热汗不出者，不可与之也。常须识此，勿令误也。（《玉函》《千金翼》“桂枝”下有“汤”字，“汗不出”作“无汗”，无“之”字，成本亦无。）

成无己云：脉浮发热，汗出恶风者，中风也，可与桂枝汤解肌；脉浮紧发热，不汗出者，伤寒也，可与麻黄汤。常须识此，勿妄治也。

丹波元简云：肌，《说文》“肉也”。折骨分经，白为肌，赤为肉。而肌有两义：有肌肤之肌，有肌肉之肌，《注证发微》详辨之。方氏因注云：肌，肤肉也。盖分肌肉之肌也。

又云：解肌，解散肌表邪气也。言桂枝虽为解肌之剂，若其人脉浮紧发热，汗不出者，不可与桂枝汤，当以麻黄汤，解散其肌表之邪也。“解肌”二字，不专属于桂枝。《外台秘要》有麻黄解肌汤、桂枝解肌汤。《名医别录·麻黄主疗》云“解肌”，可以见耳。铁注：古人于定名不甚讲究，故费解如此。著之于篇，以见读中医籍之不宜凿解。

冉雪峰《冉注伤寒论》

太阳病三日，已发汗，若吐若下，若温针。仍不解者，此为坏病，桂枝不中与也。观其脉证。知犯何逆，随证治之。（成本无之字，玉函、千金翼仍作而，不中与也作不复中与也。康平本桂枝不中与之也至随证治之计十九字为衬注。）

方中行曰：坏言遍历诸治而犹不愈，则反覆杂误之饿，血气已惫坏，难以正名名也。不中，犹言不当也。末三句言所以治之之法，盖既不可名以正名，则亦难以出其正治，故但示人以随机应变之微旨。

程郊倩曰：如汗后亡阳动经渴燥谵语，下后虚烦结胸痞气，吐后内烦或胀满，温针后吐鼾惊狂之类，纷纭错出，俱是为前治所坏。后人切不可执成法以救逆。所以前证虽属桂枝，若坏则桂枝不中与也。观其脉证，知犯何逆，随证治之。盖欲反逆为顺，非从望闻间切上，探出前后根因，无从随证用法，非头痛医头之为随证治之也。

柯韻伯曰；内经曰未满三日，可汗而已，汗不解者，须当更汗。吐下温针之法，非太阳所宜。而三日中，亦非吐下之时也。治之不当，故病仍不解。坏病者，即变证也。若误汗，则有遂漏下不止，心下悸脐下悸等证。妄吐，则有饥不能食，朝食暮吐，不能近衣等证。妄下，则有结胸痞鞭，协热下利，胀满清谷等证。火逆。则有发黄，血、亡阳、奔豚等证。是桂枝证已罢，不可更行桂枝汤也。桂枝以五味成方，减一增一，便非桂枝汤，非谓桂枝竟不可用也。

丹波元简曰：坏，成注为古坏切，云为医所坏病也。巢氏病源云；或已发汗吐下，而证不解，邪热留于府脏，致令病候多变，故曰坏伤寒。外台秘要引文仲云：伤寒八九日不差，名为败伤寒。文引古今录验云：伤寒五六日以上不解，热在胸中，口噤不能言，唯欲饮水，为败伤寒，医所不疗。千金方作坏伤寒。所谓败伤寒。盖是败坏之义，即坏病耳，当互证也。

冉雪峰曰：此节承上节审度病机而言，由无形气机，求到有形的证变。上节言其气上冲，正气有权，抵抗力强，无论病邪将陷未陷，或部分已陷，均用桂枝。此节已成坏证，体工损坏，正气退处无权，里急救里，亦决不再复与桂枝。一不显桂枝证，而仍用桂枝，一虽显桂枝证，而又不用桂枝，较量极精，辨析极微。上节气冲，是好象不是坏象，此节不解，是坏象不是好象。能冲则未坏，既坏则难冲。不上冲不与桂枝，不与桂枝当何与，知犯何逆，随证治之。两节条文，前后呼应，学者合并读，连贯读，词意跃跃纸上。随证二字，是此节大眼目，随证不是对证疗法，是各随其原因以为治。坏证则桂枝不中与，随证则桂枝反又中与。如下节桂枝加桂去桂、加芍药去芍药、桂枝加附子、桂枝去芍药加附子，以及桂枝甘草龙骨牡蛎汤、桂枝去芍药加蜀漆龙骨牡蛎救逆汤等，何一非桂枝原有基础，何一非桂枝应变方法，是桂枝非全不可用，但须随证活用，不可拘拘肯定桂枝原有一方一法耳。至发汗，若吐若下，若温针，乃全举明义，并非一系列，一病俱误用，亦非病的坏，是此一系列俱误用酿成。一逆尚引日，再逆促命期，讵堪三误四误，天下不易寻此孟浪医人，医籍亦罕载此项事实。各注多就反覆杂误立说，事理欠惬。桂枝不中与，言与之而亦不中用，桂枝不中与五字，如暮鼓晨钟，发人深省。知犯何逆，以法治之二句，示人无限救逆方法，随其所至，以平为期，病则证变无穷，法则以不变应万变。桂枝泛应曲当，本中与，却有不中与，既不中与，加之减之，改变方制，则又转为中与。上文下文，或前或后，观察复观察，分析再分析，庶几各各会通，整个透彻。

桂枝本为解肌，若其人脉浮紧，发热，汗不出者，不可与之也。常须识此，勿令误也。

冉雪峰曰：此节承上节桂枝不中与，而推广其义。上节在汗吐下温针后，已成坏病。此节病虽未坏，而以类相从，亦有不中与的义蕴在。条文一则曰不可与之，再则曰常须识此勿令误，亦若肯定无汗不得服桂枝，俨说成桂枝为温固敛汗者然。凡药通例，辛甘发散为阳，桂枝麻黄，同为辛温，同是开剂，不过宣发外邪，麻黄为优；鼓荡正阳，桂枝为优。然宣发其外，必须鼓荡其内，麻黄汤中所以用桂枝。桂枝促助麻黄发汗，人所周知，何以此处又说成桂枝为无汗大禁。以义理言，桂枝方下，明注温覆令一时许，遍身势微似有汗者益佳；若一服汗出病差，停后服；若不汗，更服依前法；又不汗，后服小促其间；若不汗出，乃服至二三剂，连缀五个汗字。以事实言，条文四十二条、五十六条、五十七条，当汗解，须发汗，可更发汗，均宜桂枝汤，明白昭显。读古人书，当整个会通，安容以文审词，以词审志，为一端有为而言所蔽愚。康平本，此条低一格写，疑系后人伪撰，或将注语搀入，故留此过正矛盾语病。桂枝本为解肌，恰似后人口吻。伤寒全书，无此语句，康平古本以书法低一格写抑之，大好无字褒贬。若其人三字，是紧承上节，另转一义，另起一层，分合关连密切。风寒前半，是前半治疗。后半，是后半治疗；未误治，是未误治治疗；已误治，是已误治治疗。环境迥异，不得比而同之。观此，则本节精确意义，昭然若揭。浅释之，为风寒开闭问题；深释之，为风寒误治，未坏将坏，出乎开闭外的问题。不出方治者，亦如上节观其脉证，知犯何逆，以法治之，不拘拘一方一治，桂枝不可与，麻黄亦未必可与。且此栏十条，均是研究桂枝，无须扯人麻黄。整个彻底了了，是在学者。

胡希恕《胡希恕伤寒论讲座》

太阳病三日，已发汗，若吐，若下，若温针，仍不解者，此为坏病，桂枝不中与之也。观其脉证，知犯何逆，随证治之。

桂枝本为解肌，若其人脉浮紧，发热汗不出者，不可与之也。常须识此，勿令误也。

“太阳病三日，已发汗，若吐，若下，若温针，仍不解者，此为坏病，桂枝不中与之也。观其脉证，知犯何逆，随证治之。”到这儿是一段，底下是另一段。“桂枝本为解肌……”应该为另一段，这（两段）搁一段是错了，成无己本就是分为两段。

这段说太阳病三天了，经过发汗，发汗是对的，太阳病当发汗嘛。发汗没好，如果表不解，你还得想法子服桂枝汤。那么这个大夫（治疗），三天的工夫发汗还没好，他就“若吐，若下，若温针”，乱来一阵，这些治疗都是错误的，所以这个病仍不解，病不会好的，“此为坏病”。这个“不解”，就是治坏之病，他这样子又吐又下又温针，病绝不会再在表了，它是逆治而成的坏病。

这一段也跟上边有关系，（上边）说“下之后，其气上冲者，可与桂枝汤”，但不能说经过治疗病不解就吃桂枝汤，这也是不对的，他这儿仅举一个例子。这都（是）在桂枝汤的基础上来论述的，哪个应该用，哪个不应该用。如果是治坏的病，那可就不能用了，所以“此为坏病，桂枝不中与之也”，那桂枝（汤）不是一个万能的药啊。

那得怎么办呢？详审其脉证。他这个书啊，就是辨脉辨证，看其结果“知犯何逆”，这个“知犯何逆”面很广，不是光问他是怎么治坏的，（当然）那也可以问的，（但）主要的还是在结果：它是津液亡失太厉害，变成了虚证？或者由于这种错误（治疗）而邪入内，发生陷胸汤证？是发生阳明证了？或者发生阴寒重症？……这都不一定的，这都是治逆的结果。“知犯何逆”，让你考察这些东西。“随证治之”，这是中医辨证的主要精神，这句话不要把它轻易放过了。中医治病就是随证治之，不是你拿脑瓜想。那么有什么证，你就应该怎么治，现桂枝汤证用桂枝汤，现承气汤证用承气汤，这叫“随证治之”，随所现之证而来治疗。这句话很重要，它是一贯全书的。

所以刚才讲桂枝汤，在临床上你遇到桂枝汤（证），这个证候合适，你就用，什么病都治，随证治之嘛。

底下，这是又一段了，“桂枝本为解肌，若其人脉浮紧，发热汗不出者，不可与之也。常须识此，勿令误也”。这也是围绕着桂枝汤来论说的。说的是桂枝汤的医疗作用，桂枝汤本为解肌而设。什么叫作解肌呀？中风，头一段我就讲了，病邪深，精气不足以祛邪，它反倒出汗了，可是邪趁着出汗之虚，而入肌肉之内，它离开表皮了，表皮虚了。（中风）这个病整个在肌肉阶段，桂枝汤就是解肌肉那块的不和，去那块的病，怎么去呀？就是前面讲的，安中养液，增强精气。精气不虚，邪在（肌肉）那儿就待不住。精气充实于肌肉了，再一出汗，邪就跑了，它在那也待不住了。（桂枝汤）是解肌，主要的目的就是我们方才讲的，安中养液，充实精气，力量足以祛邪了，再那么一汗，邪就走了，所以谓之解肌。

桂枝汤与专门来“发表”、让（患者）出汗的那种方剂——麻黄汤，是大有区别的，是不同的，所以底下接着讲“若脉浮紧，发热汗不出者，不可与之也”。桂枝汤是阳浮阴弱啊，浮之中按着没力量。而脉浮紧则是脉紧聚有力。脉“紧”，我上头说了，是就“脉的宽度”上来看的，脉道是紧束有力，那里头充血的情形是相当严重了，就像一个胶皮管子，你打气把皮管灌得溜紧，咱们都骑自行车，自行车轱辘气打得绷绷的，拿手一按，紧啊！你把气放了一半，一按就是缓弱。“紧”说明里头血液充实。“发热汗不出”，它也像桂枝汤证那样发热，但是就是汗不得出，汗不出不是说不出汗，是汗不得出。因为它的精气充实在体表，所以血管里充满液体，它就是皮表不开，出不来汗。

一出汗（这种麻黄汤证）马上就能好。这个（麻黄汤证）精气不是虚，一点都不虚，反倒实，由于“实”造成汗不出。这时再给吃桂枝汤，那（可）不得了，桂枝汤它是增益体液的，就是精气，这就变成实实之祸了。本来就实，你还让它增加津液，增加精气，那就实上加实了，这在《内经》上就是“实实”嘛。实证，又当虚证治，再让它实，这就是实实之弊，这个病只能是更加恶化，而不会好。所以他就再三叮咛，“常须识此，勿令误也”。都是感冒、外感，该用麻黄汤的用桂枝汤不行，反过来呢，应该用桂枝汤的用麻黄汤也不行，后边就要讲了。所以桂枝汤这个作用不是单纯的发汗药，“本为解肌”。到这个地方他才把医疗作用点出来。解肌的方法呢？就要安中养液，增强精气，而来达到解肌的目的，这与单独发汗的药是不同的。

任应秋《伤寒论语译》

太阳病三日，已发汗，若吐、若下、若温针，仍不解者，此为坏病，桂枝不中与之也，观其脉证，知犯何逆，随证治之。桂枝本为解肌，若其人脉浮紧，发热汗不出者，不可与之也。常须识此，勿令误也。

【校勘】《玉函经》《千金翼方》：“仍”字作“而”；“不中与”句作“不复中与也”；“桂枝”下有“汤”字；“汗不出”作“无汗”；“不可与”下无“之”字。成无己本：“不可与”下无“之”字。“桂枝”以下，《玉函经》、成无己本，分作两条。

【音义】中，读如仲，作合字解。

【句释】“温针”，《明医杂著》云：“近有为温针者，乃楚人法，其法，针于穴，以香白芷作圆饼，套针上，以艾蒸温之，多取效。”“坏病”，柯韵伯云“坏病者，即变症也”，败坏之义。“解肌”，犹言解散肌表之邪气，即是“发汗”的另一名称，有人说桂枝解肌，麻黄发汗，也不尽然，如《名医别录》称麻黄解肌，《外台秘要》有麻黄解肌汤，而《伤寒论》本身又常常有“可发汗，宜桂枝汤”的记载，均足说明。

【串解】张志聪云：“太阳病至三日，而已发汗，则肌表之邪已去，假使里证未除，若吐之而治其中膈，若下之而清其肠胃，若温针而理其经脉，里证仍不解者，此为坏病，夫自败曰坏，言里气自虚，而自败也。”柯韵伯云：“坏病者，即变症也。若误汗，则有遂漏不止，心下悸，脐下悸等症；妄吐，则有饥不能食，朝食暮吐，不欲近衣等症；妄下，则有结胸痞硬，协热下利，胀满清谷等症；火逆，则有发黄圊血，亡阳奔豚等症，是桂枝症已罢，故不可更行桂枝汤也。”这说明病有变例，不可执着，“知犯何逆，随证治之”最是要紧。

成无己云：“脉浮发热，汗出恶风者，中风也，可与桂枝汤解肌，脉浮紧发热，不汗出者，伤寒也，可与麻黄汤，常须识此，勿妄治也。”

这里主要提出桂枝证和麻黄证的鉴别法，即在于脉缓自汗，与脉紧无汗，假如是脉紧无汗的伤寒证，桂枝汤的力量太和缓了，不能开发汗腺的闭塞，而使其放汗，所以是不中用的。

【语译】患太阳病两三天以上，表证已经发汗解除了，而所余的里证，虽使用了吐、下、温针几种方法，仍没有解决，这可能是变坏了的证候，不仅桂枝汤已不合用，还要仔细地凭脉辨证，审查其变坏的所在，而随证施治。本来桂枝汤是发表剂，但只适应于脉缓、发热、汗出的伤风证，而不适应于脉浮紧、发热、不出汗的冒寒证。治疗时一定要掌握这个原则，才不会犯错误。

刘渡舟《伤寒论诠解》

太阳病三日，已发汗，若吐，若下，若温针，仍不解者，此为坏病。桂枝不中与也。观其脉证，知犯何逆，随证治之。

【解析】

本条指出了表证误治后发生“坏病”的治疗原则。

“太阳病三日，已发汗”，是说太阳病当汗，但发汗不得法，故虽经发汗但病不除。“若吐，若下，若温针”是说太阳病不当用吐、下、温针等治法，而反用了这些治法。“温针”是古代较为盛行的一种治疗方法，即针刺后在针柄以艾火加温，使温热从穴位透入，以达到治疗目的，多用于治疗痹证及内寒疼痛等证。本条由于治不得法或治疗上的错误，以致病“仍不解”。从“桂枝不中与也”提法上看，可知这个“仍不解者”非为太阳表证不解，而是病情发生了新的变化，或者说是被治坏了的病，故张仲景称之为“坏病”。所提出的“观其脉证，知犯何逆，随证治之”的救治法则，即要求医生对“坏病”应仔细、谨慎地审查其现有的脉证，了解分析各种误治原因及所造成的后果，然后顺随客观病情，恰如其分地进行辨证治疗。这一观点，不仅对治疗坏病有指导意义，而且对治疗其他各种疾病，都有普遍的指导意义。因为这一法则的基本精神就是辨证论治。

桂枝本为解肌，若其人脉浮紧，发热汗不出者，不可与也。常须识此，勿令误也。

【解析】

本条指出，太阳伤寒表实证忌用桂枝汤。

“桂枝本为解肌”，提示桂枝汤之解肌发汗和麻黄汤之发汗解表不同。桂枝汤仅仅是解肌而已，发汗力弱，又有芍药、大枣之酸敛甘补，于发汗之中有止汗之意。而“脉浮紧，发热汗不出者”，为寒邪闭表之太阳伤寒表实证，应用麻黄汤发汗解表，开泄腠理，发散寒邪。桂枝汤无开表闭之力，反有敛荣止汗之弊，所以说“不可与也”。如误用之，可使表闭阳郁更甚而使病情加重，以致转成不汗出而烦躁的大青龙汤证或发生斑、黄、狂乱等种种变证。正因为误用桂枝汤所造成的后果是严重的，故张仲景反复叮咛：“常须识此，勿令误也。”“识”，读“志”，牢记之意。即一定要常常牢记此言，不要误用桂枝汤去治疗伤寒表实证，这样才不至于发生错误。

太阳伤寒表实证忌用桂枝汤，这是应该注意的一个方面。反之，中风表虚证也要忌用麻黄汤，误用则可造成大汗不止而发生伤阳耗阴之变，“一隅三反”，这一点也千万不能忽视。

倪海厦《伤寒论》

太阳病，三日，已发汗，若吐、若下、若温针，仍不解者，此为坏病，桂枝不中与也。视其脉证，知犯何逆，随证治之。

对一般的原则来说，当病邪在表，例如有头痛、项强、脉浮、恶风、恶寒、发热等，我们用汗法，当病在上膈，例如吃坏东西、胸腔痰涎很多、鼻黏膜痰很多，我们想要把病邪清掉，用吐法；当病邪堵在下焦，我们用承气汤类攻下，也就是下法。

如果是太阳中风，给桂枝汤了，已发汗以后，如果医师再误用吐法、下法、温针，结果病人病一直不解，此为坏病，桂枝汤就没用了，这时候要看它的脉证，到底有什么问题，照理原本桂枝汤就可以解掉了，但被吐、被下、被温针，所以这时候桂枝汤证已没有了，随证治之，随所变之症状依法治之。临床上，有时候处方与治法是对的，但是病人的症状没有解掉，这时候要想到可能有别的问题在里面，要做到知犯何逆，随证治之，就要熟悉金匮治疗杂病的原则。

桂枝汤本为解肌，若其人脉浮紧，发热。汗不出者，不可与也；常需识此，勿令误也。

中风束肌的状况，就是病人有恶风，有流汗的现象，所以小孩感冒，一摸有流汗，就是桂枝汤证。如果病证在肌，就会有汗，如果病证在皮肤表面上，寒束到表面了，这时候一滴汗都没有的。这就是寒证，若其人脉浮紧，浮就是表，紧代表寒，寒就代表痛。脉分上、中、下，上就是皮表，就是诊他浮，中就是皮肌，皮和肌肉之间，下就是肌骨，骨和肌肉之间。按到骨边了，就是沉，如果按到骨边，就是沉，如果按到骨边，发现脉很紧，这就是沉紧，沉就是里，紧是寒，就是里寒。若这人脉浮紧，就是表寒，不是表风，因为表风会有汗且脉浮缓，表寒，发热，汗发不出来，病人感觉冷，寒都在表，这是伤寒，应用麻黄汤，误用桂枝汤，桂枝汤是解肌的，让血液循环加速，桂枝的力量达不到皮肤表面，力量只能达到肌肉，结果血只到达肌肉，不但汗不能出来，病人会增逆，会更烦躁。因为血出去更多，血都集中在四肢上，胸口的血液减少，病人会觉得胸闷甚至气喘。

张胜兵《张胜兵品伤寒》

第16条条文：

太阳病三日，已发汗，若吐、若下、若温针，仍不解者，此为坏病，桂枝不中与之也。观其脉证，知犯何逆，随证治之。桂枝本为解肌，若其人脉浮紧，发热，汗不出者，不可与之也，常须识此，勿令误也。

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第十六讲：张胜兵品《伤寒》之太阳病（15-18条条文·桂枝加厚朴杏子汤）

意思就是：太阳病到第三天，医生已经用过发汗法了，可病还是没好利索。这时候要是急着用吐法、下法，或者温针这些治疗手段，结果病情反而更顽固了——这就叫"坏病"。坏病是啥意思呢？就是原本的太阳病被治岔了道，既不在太阳经，也跑阳明、少阳甚至三阴经去了，成了个四不像的变证。这时候再用桂枝汤可就不对路了，得换个思路。

张仲景老爷子给咱们支了招：遇到这种情况别慌，仔细摸脉看症状，琢磨琢磨之前是哪儿治错了，现在病跑到哪条道上了。这就叫"观其脉证，知犯何逆，随证治之"，说白了就是"辨证论治"四个字。这可是整部《伤寒》《金匮》的核心思想，告诉我们别死背条文，得活学活用。

桂枝汤本来是给太阳中风证准备的，也就是那种脉浮缓、发热怕风、有汗出的表虚证。要是病人脉又浮又紧，发着烧却不出汗，这明显是太阳伤寒的表实证，得用麻黄汤才对，这时候给桂枝汤就是添乱。所以老祖宗反复叮嘱："常须识此，勿令误也"，就是要我们睁大眼睛别误诊。

那坏病到底是个啥？其实它不是治不好了，而是病情变得复杂了。比如误治后出现的桂枝甘草汤证、栀子豉汤证、结胸证、脏结证这些，都属于坏病范畴。这些病虽然不在六经框架里，但恰恰最能考验医生的真功夫。后面咱们会慢慢把这些坏病掰开揉碎，每个方子我都打算配首诗词，让大家记得更牢。

最后这句"若其人脉浮紧，发热汗不出者，不可与之也"是重点中的重点。这是在提醒我们：表虚表实要分清楚，桂枝汤和麻黄汤千万别用混了！误诊的后果就像多米诺骨牌，一倒全倒，最后收拾起来可麻烦了。所以咱们当大夫的，既要胆大更要心细，把辨证的功夫练扎实了，才是对患者最大的负责。