人民法院案例库：“疾病”并非意外伤害险的当然免责事由

参考案例杜某荣、赵某洋等诉某财产保险公司人身保险合同纠纷案

2025-08-2-334-001 / 民事 / 人身保险合同纠纷 / 上海金融法院 / 2022.08.12 / （2022）沪74民终737号 / 二审 / 入库日期：2025.01.20

裁判要旨

1.虽然意外伤害保险合同一般将“非疾病”作为认定意外伤害的要素之一，并将“疾病”导致的伤亡作为保险免责事由，但现代医学对疾病的定义仅是对人体正常形态与功能的偏离，故“疾病”并非意外伤害险的当然免责事由，认定意外伤害尚需结合案情具体分析。若被保险人伤亡的直接原因是高温工作环境引起体内热量过度积蓄，从而引发身体机能变化，则可认定中暑伤亡系由外来因素所致，具有外来性，伤亡结果亦具有突发性、不可预见性和非本意性，符合保险合同约定的“意外伤害”的情形。 2.如果保险合同中的免责条款并未明确将中暑列入意外伤害的免责范围，也未对疾病的具体情形是否包含中暑作出解释、说明，则保险人不能以“疾病”免责条款作为拒赔的依据。

解读

一、核心裁判逻辑解析

“疾病”≠当然免责

传统保险条款虽以“非疾病”作为意外伤害的前提，但现代医学定义的疾病仅为“人体生理功能偏离常态”。若中暑的直接诱因是导致体内热量蓄积，其本质应视为外因引发的急性生理反应，而非慢性疾病演变的结果。

关键判定：需区分中暑是独立疾病（如热射病）还是高温环境的直接后果。若因果链清晰指向外部因素，则符合“意外伤害”的外来性要件。

合同条款的严格解释

若免责条款未明确将中暑列为“疾病”范畴，或未对“疾病”进行具体定义（如包含热衰竭等），则保险人不得援引“疾病免责”拒赔。此时需遵循，对模糊条款作有利于被保险人的理解。

二、实务操作要点

举证责任的分配

保险人

需证明：a) 中暑确系被保险人自身潜在疾病（如心血管疾病）诱发；b) 合同明确定义中暑为免责疾病，并已履行提示说明义务。

被保险人/受益人

只需证明：中暑发生于特定外部环境（如高温车间、户外作业），且伤亡具备突发性、不可预见性（如无适应性训练或防护措施不足）。

司法实践参考

典型案例：某建筑工人在无降温措施的工地中暑身亡，法院认定高温属“不可控外来风险”，保险公司需按意外身故赔付。

反例：若被保险人有严重基础病（如糖尿病），且中暑加重了病情致死，可能被认定为疾病与外因共同作用，需按比例分担责任。

三、对保险公司的合规建议

条款设计的精细化

在免责条款中明确列举“中暑”或细化“疾病”定义（如“因体温调节中枢功能障碍导致的疾病”），并采用加粗、下划线等方式突出提示。

尽到告知义务

销售环节需口头或书面告知投保人中暑是否属于免责范围，避免“格式条款无效”的风险。

风险评估与预防

对高温作业客户推荐附加“中暑特定保险”，或在保单中附加高温环境作业免责声明。

四、结论

本案裁判体现了司法对劳动者权益的保护倾向——当保险合同未明确排除中暑时，若伤亡与职业环境的外来危险直接相关，应认定为意外伤害。保险公司需通过完善条款设计及充分告知降低争议风险，而被保险人则可借助因果关系鉴定主张权利。