海港区打造“防—诊—治—康”服务链条

海港区打造“防—诊—治—康”服务链条

让基本公共卫生服务项目惠及群众

3月14日上午，在海港区东港镇西向河寨村卫生室，村医高艳芙刚从村里的几位老年患者家随访回来，便立即为候诊的村民看病。她为60岁的村民冯冠锋检查完血压后，详细叮嘱日常保养注意事项。

3月14日，北环路社区卫生服务中心档案室工作人员茹欣在整理居民健康档案。河北日报、河北日报客户端记者孙也达摄

“在这里看病特别方便，医生水平高，对人也热情，身体有点小毛病都不用出村。”冯冠锋说。

“近年来，海港区多措并举加强基层医疗卫生服务体系建设，不断提高全区基本公共卫生服务均等化水平，让群众获得更多健康服务，确保国家基本公共卫生服务项目真正惠及于民。”海港区卫生健康局副局长李忠喜说。

•医防融合 打造“防—诊—治—康”服务链条

3月14日下午，在北环路社区卫生服务中心档案室，工作人员茹欣在电脑上输入居民的体检结果，为居民建立健康档案。

“在为居民提供卫生服务中，我们注重医防融合，做好疾病预防工作，让居民少生病。”北环路社区卫生服务中心主任任斌说，建好健康档案是疾病预防的基础。

医防融合的核心优势在于以“全周期的健康管理”为核心，打造“防—诊—治—康”服务链条，真正实现群众“小病不出社区、大病精准转诊、慢病全程管理”。

海港区将疾病预防与健康管理相结合，由基层医疗机构为辖区居民建立健康档案。基层医护人员通过对这些信息的综合分析，针对不同人群开展定制化健康教育及健康管理。通过健康教育宣传及健康指导等，降低辖区居民慢病并发症风险，提升慢病控制率。

在基层首诊与双向转诊中做好医防融合。海港医疗集团建立基层医疗机构（社区卫生服务中心、镇卫生院）与海港医院的医疗共同体，形成“14+1”合作模式，上下联动，提升基层医疗服务能力。在基层医疗卫生机构推行首诊负责制，对于病情较轻的患者，在基层进行诊断和治疗的同时，开展疾病预防和健康管理工作。如患者病情超出基层诊疗能力，通过双向转诊平台及时向海港医院进行转诊。海港医院在患者病情稳定后，将其转回基层进行康复治疗和后续健康管理。

家庭医生签约服务是医防融合的重要载体。海港区完善家庭医生团队建设，家庭医生团队为签约居民提供基本医疗服务、公共卫生服务和健康管理服务，提高居民健康水平。

“2022年起，我区基层医疗机构对辖区重点人群开展家庭巡诊工作，由家庭医生团队对已签约居民进行入户随访或健康指导等。对慢病患者定期监测指标及调整治疗方案。腿脚不便、失能老人和术后康复人群，无需外出即可享受国家基本公共卫生服务项目与基本医疗相结合的基础医疗检查。”海港区卫生健康局社区卫生管理中心主任周磊说。

3月14日，星光御园卫生服务站儿科医生刘月佳在为一位患者检查耳道。河北日报、河北日报客户端记者孙也达摄

•优化服务 守护好“一老一小”等重点人群

3月14日，在西港镇卫生院国医堂，中医王玉丽在为一位老年患者摸脉诊病。

“我们辖区共16个村，村民20346人，其中65岁及以上老年人3300多人。”西港镇卫生院院长王颖说，针对辖区老年人多的特点，卫生院每年免费入村为村民体检，并设立国医堂，为老年人提供中医诊疗及养生保健服务。

按照国家基本公共卫生服务项目内容，海港区基层医疗机构每年为老年人提供一次健康管理服务，包括生活方式和健康状况评估、体格检查、辅助检查和健康指导，达到国家基本公共卫生服务项目以防病为基础的目的。

对慢病（高血压、糖尿病）患者提供随访服务。基层医疗机构对辖区内35岁及以上常住居民，每年免费测量一次血压，并根据情况提供复查、转诊和健康管理服务。

基层医疗机构对辖区内确诊的慢病患者每年进行不少于4次面对面随访和1次健康体检。同时对失能、半失能患者及老年人进行入户随访以检测其健康情况，并对居民提供饮食指导，确保群众能够及时有效得到健康指导和基本医疗服务。

当天上午，星光御园卫生服务站儿科医生刘月佳一直忙个不停。“针对基层儿科医生少而实际需求多的矛盾，我们推出儿科门诊特色诊疗服务，很受家长欢迎。”刘月佳说。

海港区为新生儿免费提供家庭访视，对0至6岁儿童按不同月龄段进行体格检查、疾病筛查、基础喂养情况及常见疾病预防指导等。随行医生为“新手妈妈”答疑解惑，及时减轻新生儿家庭的焦虑情绪。

此外，根据国家免疫规划疫苗免疫程序，社区卫生服务中心、镇卫生院及时对辖区内0至6岁适龄儿童进行常规接种，建立预防接种证和预防接种卡等儿童预防接种档案。

3月14日，西港镇卫生院中医王玉丽在为一位老年一位老年患者摸脉诊病。河北日报、河北日报客户端记者孙也达摄

•统筹城乡 完善15分钟就医服务圈建设

“这两天有点咳嗽，过来找医生看看。”在北环路社区卫生服务中心，家住文景嘉园的居民应生芹说，从家到服务中心骑电动车只需3分钟，非常方便。

目前，海港区共有10个街道、8个镇，建有10所社区卫生服务中心和8所镇卫生院，实现了全覆盖。

为统筹推进国家基本公共卫生服务项目，保证城乡居民公平享有国家基本公共卫生服务，海港区在人口较多、服务半径较大、社区卫生服务中心难以覆盖的社区，进行医疗卫生服务体系优化，增设社区卫生服务站，满足15分钟就医需求。目前，已设立110所社区卫生服务站。

据了解，海港区原则上每个行政村设置一所村卫生室，人口较多或居住分散的行政村酌情增设，人口较少或面积较小的行政村，与相邻行政村联合设置村卫生室。目前，海港区242所实施乡村一体化的村卫生室，为乡镇居民打造全覆盖“15分钟就医圈”。基层医疗机构实施乡村一体化政策，由社区卫生服务中心、镇卫生院对辖区社区卫生服务站、村卫生室进行一体化管理。同时，社区卫生服务站、村卫生室遇到无法进行诊疗的居民，会转诊至上级机构（社区卫生服务中心、镇卫生院），病情缓解后再转回本机构。

“‘15分钟就医圈’节省了居民就医时间。居民在发生轻微病症时可及时到基层医疗机构进行诊疗，避免延误病情。提升了慢病患者血压、血糖控制率，通过基层医护人员对慢病患者定期随访及健康指导，稳定病情，降低出现并发症的风险。”周磊说，目前，海港区居民可享受居民健康档案管理、健康教育、预防接种、0至6岁儿童健康管理、孕产妇健康管理、老年人健康管理、慢病患者健康管理、严重精神障碍患者管理、肺结核患者健康管理、中医药健康管理、传染病及突发公共卫生事件报告和处理、卫生计生监督协管等12项国家基本公共卫生服务。

来源：河北日报客户端（记者孙也达）

编辑：崔婷婷 编审：高源