“房颤+冠心病”抗栓：单药抗凝能否替代联合治疗？

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2025 ACC年会抗栓治疗三大研究深度解析！

整理：柚子

抗栓治疗一直是心血管疾病管理的热点话题之一，尤其在房颤、冠心病及动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）患者中，如何平衡血栓预防与出血风险始终是临床决策的难点。

当地时间3月29-31日，2025年美国心脏病学会科学年会（ACC.25）将在美国芝加哥召开。本次大会上公布了多项抗栓治疗的研究成果，为临床实践提供了重要决策证据。

房颤合并冠心病抗血栓，

单药治疗vs联合治疗哪个好？

作者：Rohin K. Reddy

摘要号：Board No.1123-03

口服抗凝治疗是心房颤动（AF）预防卒中的重要环节，约6%~21%的AF患者会合并稳定型冠状动脉疾病（CAD）。由于证据有限，对于这类患者，目前国际指南建议在双重治疗（DAT）后不同程度地进行单药抗凝治疗（SAT）。

本研究对PROSPERO平台上注册AF和CAD患者的4项随机对照试验（RCT）进行了分析，以比较SAT与DAT的安全性和有效性。预先确定的共同主要结果是大出血和全因死亡，次要结果包括心血管死亡、心肌梗死（MI）、中风、冠状动脉血管重建和净心血管不良事件（NACE）的复合。

分析共纳入4092名患者（SAT=2049，DAT=2046）。结果显示，与DAT相比，SAT将大出血的风险降低了43%，两者全因死亡的风险没有差异（图1），次要终点包括心血管死亡率（RR 0.90，95%CI 0.49-1.65，P=0.74，I2=25%）、MI（RR 1.57，95%CI 0.79-3.12，P=0.20，I2=0%）、中风（RR 0.88，95%CI 0.57-1.36，P=0.57，I2=0%）、冠状动脉再血管化（RR 0.83，95%CI 0.46-1.50，P=0.54，I2=0%）和NACE（RR 0.65，95%CI 0.42-1.02，P=0.06，I2=80%）相似。

图1.SAT与DAT的大出血风险和全因死亡率

老年心房颤动患者，

直接口服抗凝剂治疗安全吗？

作者：Masood Azhar

摘要号：Board No.1185-06

此前，Frail-AF试验显示，与继续维生素K拮抗剂（VKA）治疗相比，转化为直接口服抗凝剂（DOAC）治疗与更多的出血并发症相关，并且没有减少血栓栓塞。提示在没有明确的适应证情况下，老年衰弱的AF患者不应考虑从VKA转向DOAC治疗，引起了人们对患有心房颤动的老年患者（≥65岁）DOAC与华法林的安全性的担忧。

本项研究对包括589,262名患者的14项观察研究和RCT进行了系统回顾和meta分析，比较了DOAC与华法林在老年房颤患者人群中的有效性和安全性。结果显示，与华法林相比，DOAC显著降低了：全身栓塞[RR：0.68（0.56，0.83），P=0.0002]；缺血性中风[RR：0.67（0.59，0.78），P<0.00001]；出血性中风[RR：0.41（0.34，0.51），P<0.00001]；全因死亡率[RR：0.64（0.53，0.79），P<0.00001]；大出血[RR：0.70（0.60，0.82），P<0.00001]；颅内出血[RR：0.45（0.38，0.52），P<0.00001]。两组之间在降低心肌梗死风险方面没有显著差异[（RR：0.87（0.62，1.22），P=0.43]。

在老年心房颤动患者中，与华法林相比，DOACs（达比加群酯、利伐沙班、阿哌沙班、依多沙班）显著降低了栓塞、中风、大出血、全因死亡率和颅内出血的风险。

老年人常规使用阿司匹林，有长期风险吗？

作者：Michael Ernst

摘要号：Board No.1124-36

2019年的《美国心脏病学协会（ACC）/美国心脏学会（AHA）心血管疾病一级预防指南》提出建议：鉴于70岁以上人群出血风险较高，低剂量阿司匹林（75~100mg/d，口服）不应常规用于ASCVD的一级预防。

根据这些建议，先前为期4.7年的ASPREE试验发现，每天使用100mg阿司匹林，虽然主要心血管不良事件（MACE）减少了11%，但大出血的风险增加了38%。为评估阿司匹林的长期影响，研究人员在试验后对参与者进行了随访调查。

研究随机纳入了≥70岁以前没有心血管事件、痴呆症或限制独立性身体残疾的成年人（9525例使用阿司匹林，9589例使用安慰剂）。其中，15,668名在试验期间没有MACE的参与者同意进行随访。试验后随访中位数为4.3年，两个随机治疗组的试验后阿司匹林使用相似。

结果显示，在整个试验期间（试验中和试验后），随机阿司匹林对MACE没有长期益处（HR1.04，95%CI 0.94-1.15）。试验后，与安慰剂相比，随机阿司匹林组的幸存参与者的MACE的发生率更高（HR 1.17，95%CI 1.01-1.36）。在整个期间，随机阿司匹林组的重大出血率较高（HR 1.24，95%CI 1.10-1.39），主要是由于试验中的影响，因为在试验后期间，没有相同的风险升高的证据（HR 1.08，95%CI 0.91-1.28）。

研究提示，阿司匹林用于老年人初级预防，对MACE没有长期益处。研究人员对试验后期间MACE风险增加的情况有几种解释，包括可能与停止服用阿司匹林与遗留益处有关、试验中阿司匹林可能延迟了MACE发生或存在残留作用。

小结

本次ACC.25年会公布的3项研究，从不同角度深化了对抗栓治疗临床应用的认知，凸显了抗栓治疗的个体化需求： 需根据患者年龄、合并疾病及出血风险动态调整策略。 未来需进一步探索特定亚组的优化方案，并通过长期随访验证治疗策略的持久性与安全性，以推动指南更新与临床实践的精准化。

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责任编辑：银子

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