河南
来源：护视
护理记录，不可儿戏！病历本上的每个数字，都是患者用呼吸丈量的生命刻度；笔尖下的每道痕迹，都该是对生命最虔诚的敬畏。护士肩负患者及家属的期望，身披白衣天使的光环，身在其位必须博爱慎独，对护理记录严肃认真。稍有大意，就能酿成大祸，遑论故意弄虚作假，一旦东窗事发，轻则暂停执业，重则追求法律责任，触犯刑法。
接下来给大家分享的，就是一个关于护理记录与事实不符的护理不良事件。教训深刻，值得每一位临床护士认真学习并引以为戒！
案例
2023年11月，某市卫健委收到信访局转办的一起案件，信访人反映其子陈XX于当年5月份在河北某医院进行骨髓移植手术，经治疗恢复。2023年10月复查，有两项数值偏高，于10月19日到本地三甲医院住院治疗。
入院当晚七点半左右，患儿家长用自备的家用血氧监测设备，测出患儿血氧饱和度（SpO2）一直在88%-95%波动，期间科室护士给患儿进行了面罩吸氧，但改善不大，直到次日早晨患儿病情进一步恶化，转入ICU进行治疗，后患儿于10月21日凌晨抢救无效死亡。
事后家属查看患儿病历，认为病历中护理记录单记载的“10月20日凌晨患儿进行了鼻导管吸氧”，以及多处血氧饱和度的记载均与事实不符，于是向信访局等部门进行投诉。
在调查过程中，执法人员了解到，患儿陈XX入院后，其主治医生李XX通过检查结果结合临床，判断其为骨髓移植后血栓性微血管病可能性较大，在完善检查进一步确诊病情的同时，准备对患儿进行血浆置换治疗，同时给患儿下达了一级护理和进行心电监护的长期医嘱。
但是责任护士张X，以及当日值班的护士郭XX、张X、王X在当班期间，查看患儿后均认为患儿病情稳定，就没有给其进行心电监护，并在护理记录单上编造了患儿心跳、心率、呼吸、血压、体温等生命体征数值。在患儿出现呼吸困难等症状时，当班护士王X只是给予面罩吸氧，但在护理记录中记为鼻导管吸氧。
处理
虽然这起医疗纠纷中，鉴定结论没有证明患儿死亡与护理不当有关，但由于伪造病历，依据《医疗纠纷预防和处理条例》第四十五条规定，最终4名护士被当地市卫健委给予7-8个月停止执业的行政处罚。
法律法规依据
1. 行政处罚：《医疗纠纷预防和处理条例》第四十七条，医疗机构及其医务人员篡改、伪造、隐匿、销毁病历资料的，由卫生健康主管部门对直接责任人员给予暂停执业、吊销执业证书等处罚。
2. 民事责任：《民法典》第一千二百二十二条规定，若医疗机构存在伪造、篡改病历行为，可直接推定其存在过错，需承担赔偿责任。本案中，若患儿家属提起民事诉讼，医院可能因护理记录失实而败诉。
类似案例中，护理记录与监控、医生病程记录矛盾时，法院常以护理记录为准认定责任。
3. 刑事责任：若伪造病历行为导致重大医疗事故或掩盖犯罪行为，涉事人员可能触犯《刑法》中的伪证罪、帮助毁灭伪造证据罪，最高可判处7年有期徒刑。
为什么医护敢拿病历当儿戏？
原因1：侥幸心理作祟
“伪造病历”并非个案。杭州某医美机构因“换壳逃责”被查，核心证据是伪造的术后护理记录。
数据支撑：中国医疗纠纷案件中，32%的争议点涉及病历真实性。而《医疗纠纷预防和处理条例》第四十五条明确规定：伪造病历直接推定医疗机构过错。
原因2：制度漏洞下的“懒政思维”
“一级护理”要求每小时记录生命体征，但涉事护士却在8小时值班中仅填写2次虚假数据。这种“重流程、轻实质”的思维，折射出部分医院将护理简化为“填表任务”。
对比案例：湖南某医院因严格执行“双人核对制”，成功在术前发现患者过敏史，避免一场医疗事故。制度执行与否，往往决定生死。
原因3：“我们只是打工人”
“患儿病情稳定，监护仪太吵影响其他病人”“夜班太累，少写几次没关系”——涉事护士的辩解令人心惊。
反差案例：2025年武汉某护士在患者心脏骤停时，徒手按压40分钟，最终抢回生命。她说：“我的职业尊严，就是不让任何一个数字说谎。”
如何预防
1. 提高护理人员的法律意识：知晓《医疗事故处理条例》《民法典》及《病历书写基本规范》，明确伪造病历的法律后果。
2. 规范护理文书书写：护理记录与医生病程记录、医嘱、操作应一致，如手术名称、生命体征、入院评估、各项治疗等。
3. 做好护理文书质控：护理文书三级质控，加强督查，避免“集体失守”。
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