《心分两路》：精神科医生是如何养成的？

想到传统的精神科医生，脑海中总会浮现这样一幅场景：收藏家风格的待客室内，病人半斜靠在长沙发上，医生身穿呢子外衣，犀利的目光似乎要将病人看穿……这种印象，源自弗洛伊德开创的精神分析学派。从无意识、力比多、俄狄浦斯情结到梦的解析，精神分析在二战后主导了美国精神病学界，也塑造了人们谈论精神问题的语汇。然而，强调大脑神经递质作用的生物精神病学也在同期悄然兴起。1948年，澳大利亚精神科医生凯德（John Cade, 1912-1980）发现碳酸锂可有效治疗躁郁症，开启了精神药理学的新纪元。随后，氯丙嗪和丙咪嗪相继被发现可用于治疗精神分裂症和抑郁症。药物疗法的快速见效，使部分精神科医生转向药理治疗，而不再坚守旷日弥久的精神分析。

基于二十世纪九十年代在美国精神病院多年的田野调查，鲁赫曼（Tanya Luhrmann）写成《心分两路：人类学家的精神科笔记》（Of Two Minds: An Anthropologist Looks at American Psychiatry，中译本上海教育出版社，2025年）一书，着力于探讨精神科住院医生在习得如何行医的过程中，如何处理“大脑”和“心灵”之间的冲突。生物医学与精神动力学的两种路径通过塑造不同的基本概念，培养了截然不同的道德直觉，这些概念构成了医生在照护病人时思考自身责任的工具：何谓“人”，何为人的痛苦，作为医生何种介入才是善的？

《心分两路》，作者: (美) T.M.鲁赫曼，译者:张继文，版本:上海教育出版社2024年12月

美国精神科医生的培养是一个漫长的过程。从医学院毕业后，住院医生需要经过三年培训。在通常情况下，他们第一年在住院部轮转，第二年在门诊部轮转，最后一年担任行政职位（承担督导责任），或者接受其他的选修培训。在这一实践过程中，他们逐渐习得精神科的诊断标准。最开始时，住院医生可能会借助一些助记符号来做出诊断，比如抑郁症的“SIGECAPS”口诀，即抑郁情绪加上以下八种症状中的四种：睡眠（sleep）、兴趣（interest）、内疚（guilt）、精力（energy）、注意力（concentration）、食欲（appetite）、精神运动迟滞或焦虑不安（psychomotor retardation or agitation）、自杀倾向（suicidality）。一段时间后，住院医生会开始谈论他们对疾病的“感觉”，从对诊断标准的死记硬背转变为对疾病原型的识别。在日常生活中，我们主要依靠原型进行推理，尤其是像“狗”、“桌子”、“椅子”这样的基础类别。比如，当某人看到一件家具时，不会逐条列举“桌子”或“椅子”的分类规则，而是基于直觉和典型特征来判断其归属，对精神疾病的诊断也是如此。

《心灵猎人》剧照。

鲁赫曼敏锐地指出，成为精神科医生意味着在情感上与病人的隔离。在医学院，准医生们不得不直面衰老的生命，破裂的血管与松弛的肌肉，他们还需要解剖尸体的腹股沟和大脑。高强度的医学训练使得他们逐渐习惯于将人看成一堆有机体，这不代表冷漠，而是意味着医生的专业性。“你治疗的是问题，而不是患者”，鲁赫曼引用精神科住院医生的言语，“比如，你治疗的不是琼斯先生，而是这个房间里的心脏病发作，或是胃肠道出血，或是随便什么疾病。”对医学的情感史研究揭示出，医生对病人的情感投入在历史上经历过持续的变化。比如，在麻醉尚未出现之前，手术不仅使得病人承受极端的生理痛苦，也让病人与外科医生共同经历强烈的情感冲击。启蒙运动的感性文化推动了“富有同情心的外科医生”形象的形成，手术被视为一种公众表演，医生需在观众面前展现技术与同情。十九世纪四十年代，乙醚和氯仿的引入改变了手术的情感格局，麻醉让患者沉默，也削弱了他们在手术过程中的主动参与。现代医生需要在情感距离与同理心之间取得平衡，在专注于“修复”问题的同时，保持一定的情感距离，以避免自身被病人的痛苦所影响。

根据鲁赫曼的分析，生物医学模式将精神疾病强加于患者身上，将其视为有意识的自我之外的东西，就像断腿或肾脏功能失调一样。按照这种模式，当病人具有幻听症状，或企图自杀时，他们无法让自己重新振作起来。通过长期服用精神类药物，病人的症状得以得到控制。将精神疾病定位于大脑，会使其成为慢性疾病——如糖尿病和高胆固醇——而非个人道德失败或性格缺陷。虽然生物医学模式可以削弱对病人的道德指责，但也可能导致对病人的去人性化，因为其将精神疾病视为自身无法控制的生物学问题。而从精神动力学的角度看，精神疾病由病人的生活经历和成长过程所触发，与病人本身密切相关。精神动力学旨在深入病人的潜意识，强调疾病不是外部的、偶然的、他者性的。功能失调的部分原因是病人（潜意识中）选择处理痛苦的方式：他重复的自我指责、他对其所爱之人爆发的愤怒、他意图想摆脱自己焦虑的混乱尝试。因此，精神疾病并不是病人无法控制的，他是有可能掌控的。

生物医学模式影响了人们对“病”的认识。凯博文区分了“疾病”（disease）与“生病”（illness）两个概念：“医学人类学的一个关键原则是对病（sickness）的两个方面的区分：疾病与生病。疾病，指的是生物学和（或）心理机能的紊乱，而生病指的是对病的社会心理体验与意义。”他承认具有普遍生物意义的疾病，每个人都会感受到生理层面切实发生的痛苦，然而，社会和文化因素也会影响人们的理解、反应和处理。有意思的是，随着二战后几十年中精神分析黄金时代的终结，药物处方浪潮兴起，神经科学变得日益复杂化和分子化，“疾病”（disease）逐渐取代“生病”（illness），成为精神障碍的术语。

那么，精神科医生的道德责任是什么？鲁赫曼认为，在犹太教和基督教文化中，医学处理非本质的痛苦，而宗教处理本质的痛苦。医生的职责是疗愈可治愈的情况，管控可管控的情况。这源自十六世纪神学家马丁·路德关于上帝要求人类对自己福祉负责的观点：“如果有人生病了，上帝希望你用药来治愈他们。但是，如果有暴君要谋杀你或以其他方式迫害你，那么你必须承受这些痛苦，把这一切交由上帝管理。”人类的痛苦不可避免，本质的痛苦是我们无法预防的，生老病死是人类生活固有的困难，非本质的痛苦是我们可以治疗的痛苦。这也是为什么美国的医院还有神父、牧师和拉比的原因。精神科医生面临的尴尬在于，病人所遭受的可能并不是真正的非本质痛苦，病人自我毁灭的意图和这个人复杂的过去紧密交织在一起，他曾经所有的经历造就了生病的他。

鲁赫曼细致入微的田野调查呈现了精神科住院医生面对的种种挑战，也揭示了美国和中国精神病院在诸多方面的差异。对照阅读另一本关于美国精神病院的书，杜春媚的《疯癫笔记：我在美国精神病院的实习经历》，可以发现在许多情况下，精神科医生面对的不仅是医学问题，还是社会问题。作为“一本非虚构的自传”，杜春媚将自己的经历和感想投射在病人身上，书中充满了自我疗愈的喃喃呓语。撇开个人经历和感想，杜作还写出了美国社会光鲜亮丽的表面下，密密麻麻的孤独、犯罪、疯狂与绝望。在美国的精神病院，尽管病人在住院期间会接受针对抑郁、躁狂、精神分裂等精神疾病的治疗，但医院的组织体系并非按照这些疾病类别进行划分。现实工作中，酒精、毒品成瘾及性犯罪的戒瘾才是关注的重点。鲁赫曼也写道，年轻的精神科住院医生需要学会妥善处置每一次流浪汉的凌晨敲门，以及他们中许多人为了获得精神病院的收治而挂在嘴边的自杀威胁。在病房已经满额的情况下，如何不错过每一名前来求助的真正病人，是住院医生所要面对的日常问题。这是迥异于中国普通精神病院的日常。

时过境迁，距离鲁赫曼在九十年代最初的田野调查已经过去三十余年，美国精神病学变得更加生物医学化了。《心分两路》给我们的启示在于，没有必要将“大脑”和“心灵”服药与面谈对立，这两种取向都被证明是有效的。对于精神科医生，最好的做法或许是，在修复病人大脑的同时，看到独特的生命的复杂性，关注整个的人，而不仅仅是大脑。

撰文/高轶旸（牛津大学哲学博士）

编辑/走走

校对/柳宝庆