出租车撞伤行人后，医保基金垫付的4万余元谁来支付？上海首案今宣判

伤者住院治疗花费的医疗费中，部分由医保基金统筹支付。在出租车公司及承保肇事车辆的保险公司向伤者赔付了其实际支出的医疗费后，医保基金垫付的部分该由谁来承担？

今天（25日），上海市浦东新区人民法院陆家嘴法庭开庭审理了上海市浦东新区医疗保险事务中心与某出租车公司、某保险公司追偿权纠纷一案并当庭宣判。这是今年3月1日《上海市医疗保障条例》实施后，上海法院判决的首例由医保中心作为原告提起的医保基金追偿案件。

医保基金垫付4万余元引发官司

2021年7月，某出租车公司员工汪某驾驶出租车与行人赵某发生碰撞，造成赵某受伤。因汪某驾驶车辆时违反礼让行人的规定，被认定承担事故全部责任。事发后，赵某住院治疗产生近15万元的医疗费，其中4万余元由医保账户统筹支付，其余部分由赵某自行支付。

此后，赵某以出租车公司、承保肇事车辆的保险公司为被告，向浦东法院提起机动车交通事故责任纠纷，法院判决保险公司赔偿赵某医疗费、残疾赔偿金、护理费等共计16万余元。

赵某的损失得到补偿，但医保基金垫付的4万余元该由谁来支付？

根据《中华人民共和国社会保险法》第三十条，基本医疗保险基金先行支付后，有权向第三人追偿。今年3月1日起施行的《上海市医疗保障条例》也明确规定，基本医疗保险基金用于支付应当由第三人负担的医疗费用的，医疗保障经办机构有权依法追偿。据此，医保中心向浦东法院提起诉讼，请求判令出租车公司、保险公司返还医保基金先行垫付的4万余元。

庭审中，出租车公司辩称，4万余元医疗费均用于治疗赵某自身疾病，与案涉交通事故并无直接因果关系，医保中心的诉请缺乏证据支撑和法律依据。医保基金已支付的钱款系国家社会保障制度对参保人员的福利性支出，不应由己方承担。

保险公司则认为，案涉车辆在该公司投保交强险和商业三者险，该公司在交通事故案件中已履行了相应赔付义务，即便法院判决自己应当承担返还责任，也应在剩余保险限额内处理。同时，医保中心起诉已经超过了三年诉讼时效。

法院判决两被告共同返还

浦东法院审理后认为，交通事故案已明确某出租车公司承担侵权责任，某保险公司在保险限额内承担赔付责任。案涉医疗费是交通事故中被侵权人为治疗伤情支出的费用，属于法定赔偿范围，医保统筹基金先行垫付了该部分费用，两被告应予支付。

被侵权人住院治疗均有相应病史、诊断证明、鉴定报告、医疗费发票等为证，属于为治疗因交通事故发生伤情的必要且合理费用。在此前法院审理交通事故案件中，两被告曾提出异议但均未能提供充分证据证明，也未在该案中提出关联性鉴定申请。本案中，两被告再次提出异议但仍未提供充分证据进行反驳。此外，交通事故案件判决后两被告均未提起上诉，并在判决生效后自动履行，前案已对赵某因本次交通事故发生的医疗费进行了认定，而本案系医保中心基于前案判决确定的事实和法律责任行使追偿权的纠纷，故法院对两被告辩称案涉医疗费与赵某因交通事故受伤所需治疗不具有关联性的意见不予采纳。

诉讼时效期间自权利人知道或者应当知道权利受到损害以及义务人之日起算。前案判决于2022年9月8日作出，本案诉讼时效应从医保中心获悉判决书之日起计算，且《上海市医疗保障条例》自2025年3月1日起实施后明确了浦东医保中心的权利主体地位。综上，保险公司主张已经超过三年诉讼时效，法院不予采纳。

最终，浦东法院作出一审判决：保险公司应在剩余保险责任限额内返还医保基金先行支付部分0.68万余元，剩余部分由出租车公司返还给医保中心。

原标题：《出租车撞伤行人后，医保基金垫付的4万余元谁来支付？上海首案今宣判》

栏目主编：王海燕 题图来源：浦东法院

来源：作者：解放日报 王闲乐 通讯员 陈卫锋 宋丽敏