如何应对传染病“头号杀手”？专访卢水华教授

“医学界”专访中华医学会结核病学分会候任主委卢水华教授，带来结核病防治的最新进展。

撰文丨文 慧

责编丨汪 航

3月24日是第30个“世界防治结核病日”。

世界卫生组织（WHO）早前提出目标——2035年终止结核病流行（发病率降至10/10万）。但仍在升高的发病率似乎让这一目标愈加遥远。

WHO发布的《2024年全球结核病报告》显示，2023年全球新诊断结核病患者数量创下新高，结核病重新成为全球最致命的传染病。

国家感染性疾病临床医学研究中心副主任、中华医学会结核病学分会候任主委、深圳市第三人民医院肺病医学部主任卢水华教授告诉“医学界”，我国的结核病防治已经取得了显著进展，但要实现“End TB”（TB为结核病），仍然任重道远。

“我国每年的结核病发病率下降速度为3.2%，若要实现2035年的终结结核目标，未来几年这一速度至少要提升至10%，亟需更为经济、易行的主动发现策略。”卢水华教授说。

全球最致命的传染病

2024年10月，WHO发布《2024年全球结核病报告》。报告显示，据估算，2023年全球有1080万新发结核病患者，发病率约为134/10万。有125万人因此死亡，超过新冠，重新成为全球最致命的传染病之首。

这也是自1995年WHO开始在全球范围监测结核病以来的最高数字。2020年、2021年和2022年，估算的新发结核病患者分别为1000万例、1030万例和1070万例，显示结核病已“卷土重来”，发病率年年上涨。

近日，WHO相关官员在相关研讨会上指出，全球实现终结结核病目标的进展严重滞后。与2015年相比，2023年结核病死亡人数减少23%，发病率下降8.3%，仅实现了2025年里程碑目标的1/3和1/6；灾难性支出降为0的目标也只完成了一半。

在我国，结核病防控情况同然严峻。在全球30个结核病高负担国家中，中国估算结核病发病数排第3位，占全球发病数的6.8%，2023年估算结核病新发患者数为74.1万。

2024年11月，国家疾控局、国家卫生健康委等九部门联合发布的《全国结核病防治规划（2024—2030年）》指出，中国仍有约10%的县（区）为高流行地区。

卢水华告诉“医学界”，我国2023年的结核病估算发病率为52/10万，较之2015年的65/10万，已经取得了显著进展，但距离10/10万的终结目标仍有较大差距。在死亡率方面，与2015年相比，2022年结核病估算死亡例数下降了29%，离2025年下降75%的里程碑目标也甚远。

目前，我国结核病发病率下降速度为年均3.2%，按模型估算，照当前速度，我国达成无结核的目标还需要近60年，即到2085年。

“要实现2035年END TB的目标，下降的速度年均至少要超过10%。”卢水华表示。

如何主动发现？

“终结”传染病，在人类历史并非没有成功案例。如天花、脊髓灰质炎等疾病，因有效疫苗的研发和推广已被消灭或被视为“无”。

目前，针对结核病的唯一疫苗是“卡介苗”，可预防婴幼儿重症结核病，但对青少年和成年人的保护作用有限。更多新型的结核病疫苗在研制中，但短期内无望上市。

如何让发病率加速下降？卢水华表示，更为简便、低廉、灵敏度高、更适宜基层的主动筛查技术或是突破。

他告诉“医学界”，现今，我国90%的结核病人发现途径为“因病就诊”。然而，大量的结核病患者是无症状的，其在深圳市进行的一项研究数据表明，无症状结核病患者高达45%。

因此，大量的传染源、无症状结核病患者没有被及时发现，也就不能及时切断其在社会面的传播。主动发现策略能有效提升结核患者的发现率，加速结核病的社区发现。

但问题是，采用什么手段去主动发现？

WHO推荐使用的是“X+X”策略，即用X线胸片（CXR）初筛结核病，快速分子测试（Xpert）诊断结核病。

胸片价格低廉，但是对医生读片的要求高，尤其对于基层是个挑战；而快速分子测试价格昂贵，一次测试价格高达数百元，财政无法负担。

卢水华认为，更符合中国实际情况的结核病筛查工具应该满足这些条件：低设备、低人力需求，可广泛推广至基层；检测成本低，可大规模应用；兼容性好，可适配现有检测体系。

基于此，卢水华提出了新的“X+P”策略。X依旧是胸片，但引入AI读片。2022年，我国已批准第一张关于肺结核的人工智能三类证和第一张肺部X线影像人工智能三类证。AI-CXR不仅节省人力，还大大降低了诊断的异质性。

P则是CRISPR-TB，快速、精准诊断结核病和预测耐药，可以使用痰液、非痰体液、粪便、组织等多元化的标本。

“最常用的标本为舌拭子。舌拭子诊断产品成本低，一次检测10块钱左右；操作简便，采样程序与核酸检测类似，相比采集痰液，既简单又安全；速度快，一小时内即可出结果。而且不需要再额外增加设备，使用新冠时期的核酸检测设备即可，极大地减少了投入。”卢水华介绍。

他表示，“低成本、高效率”的“X+P”策略能够覆盖多种场景，包括医疗机构的诊断与筛查、人口密集区域的筛查、社区流动筛查以及大型活动筛查等。

预防性治疗

2022年，中国疾病预防控制中心公布《创建无结核社区行动方案》，在全国范围内选取36个社区进行试点。

现今，全国已有400余个无结核社区，并逐步有无结核县、无结核城市出现。

如浙江省湖州市德清县就以打造“无结核县”为目标进行了一系列的防控改革，结核病发病率从2013年的34.58/10万逐年下降至2023年的26.89/10万。

“无结核“社区的建设工作可概括为“一动员二管理三筛查”：

• 全社会动员，提升公众结核病防治核心信息知晓率；

• 规范结核病和耐药结核病治疗管理，推广预防性治疗管理；

• 主动发现结核病患者，加强耐药结核病筛查，高危人群结核感染监测等。

其中，预防性治疗的覆盖率目标是80%以上。在《全国结核病防治规划（2024—2030年）》中，也明确提出了“推行结核潜伏感染预防性干预”的措施。

预防性治疗的目的是降低高风险人群发病风险。对潜伏感染者排除结核病后，按预定的疗程服用一种或多种结核病药物进行治疗，以减少发病风险。

卢水华表示，绝大部分的结核分枝杆菌感染者是处于一个潜伏感染的免疫状态，与健康人群无异，如果不及时干预或者进行预防性治疗，一旦抵抗力下降，极有可能发展为结核病。

早在2014年，WHO就提出了将预防性治疗作为终结结核病的关键干预措施之一，并陆续更新发布了三版预防性治疗相关指南。2024年，结核病预防性治疗入选当年度公共卫生与预防医学研究前沿热点词。

然而，预防性治疗并没那么容易推广。

一是认知，预防性治疗针对的并不是真正意义上的“患者”，仅“没病吃药”这一点就让目标人群的接受度大打折扣。二是实施，结核病预防性治疗的时间长，传统方案需要6-9个月，极难坚持。2020年起，WHO陆续更新了3个月和28天短程方案推荐。

卢水华告诉“医学界”，28天的短程方案依从性明显提高。深圳市第三人民医院现今还有一项超短期的预防性治疗专利正在实现转化，“只需要2周，有望进一步提升预防性治疗的普及率。”

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