促分级诊疗落地，县域医共体信息化还面临多重挑战

2009年中国分级诊疗试点实施至今，依然存在大医院“人满为患”“一床难求”，基层医院、社区卫生服务中心“门庭冷落"的现象。分级诊疗的落地效果直接影响了医改的成效，进一步推进分级诊疗落地在当前尤为重要。但是，如何更好地让分级诊疗措施落地？

日前，国家卫健委发布《关于印发紧密型县域医共体信息化功能指引的通知》（下称《通知》），推进紧密型县域医共体信息化的标准化、规范化建设，旨在全面提升紧密型县域医共体数字治理能力，充分发挥紧密型县域医共体的体制优势及信息化倍增效应，其核心目标是通过信息化手段实现医疗资源的纵向贯通和横向联动。这项举措也将有助于分级诊疗措施真正落地。

“分级诊疗政策执行了很多年，但缺乏抓手，基层医疗服务能力太弱，解决不了老百姓的医疗问题，他们只能去上一级医院。推进分级诊疗，首先要提升龙头医院的综合服务能力。要将优质医疗资源充分下沉到乡镇卫生院，为老百姓解决常见病、多发病的诊治。现在我们通过信息化系统，从检查检验医疗技术等进行帮扶乡镇卫生院，再让乡镇卫生院去帮扶更基层的村卫生室、社区服务站，让一些小病可以就地解决，方便更多的老百姓。”河南省巩义市总医院院长郜炎辉在接受第一财经采访时表示。

信息化建设助力医疗资源下沉

《通知》从功能设计和建设规划上对紧密型县域医共体信息化作了相应要求：功能上，要求紧密型县域医共体信息化要达成5个方面36项功能，包括区域医疗协同服务应用，便民惠民服务协同应用，医疗管理服务协同应用，公共卫生服务协同应用等。建设模式上，要求强化省市统筹集成部署、统一信息网络管理要求、优化系统信息协同共享、完善数据信息安全保障等4个方面，明确紧密型县域医共体信息化建设要基于省统筹全民健康信息平台，按照紧密型县域医共体业务需求，一体化推进紧密型县域医共体应用信息系统建设，建立业务整体协同服务体系，实现紧密型县域医共体业务功能应用。

巩义市总医院自2019年开始逐步开展紧密型医共体信息化建设工作，并已经开始获益。

郜炎辉表示，紧密型医共体信息化后第一年，巩义市就扭转了医保基金亏损的局面。2019年该市医保基金亏损6800万元，2020年就转为结余2500万元，2021年受疫情影响结余1500万元，2022年医保基金结余约2000万元。“从2020年到2022年，县域内就诊率达97.52%，基层医疗机构就诊率达68.25%，这意味着大多数患者都能在县域内、基层医疗机构看好病。而且从医共体建成至今，次均费用下降了1000多元。”

基于县域医共体，巩义市将巩义市人民医院、巩义市公立中医院、巩义市妇幼保健院，以及5家社区卫生服务中心、15家乡镇卫生院和310个村卫生室组成了现在的巩义市总医院，由巩义市人民医院作为牵头医院，将下级各单位的行政、业务、人员、财务、药械、绩效、信息化等管理权全部收归总医院。

县域医共体的建设，需要全面升级医疗网络与软硬件设施，分级诊疗工作依托这些基础设施，运行着心电系统、慢病管理、医学影像、区域检验、远程会诊、双向转诊六大业务协同中心，同时推动医共体中的各个成员单位之间实现资源共享、检查检验结果互认。

目前，这个系统链接了3000多位医务人员，在这个健康信息平台上为县域内提供优质医疗服务，同时还实现了公共卫生系统与诊疗系统的互联互通，并与健康体检设备的实现连接，将疑似慢性病患者精准推送给所属管理机构，为慢性病患者的筛查提供了有力的抓手。

而这些都需要资金的投入。“我们从2019年开始建设医共体信息化系统，前后投入近2亿。”郜炎辉表示。

正是这种结构性融合加信息化系统的催化，整个医共体融到了一起，让医疗服务真正落实到下沉到基层。“心电图检查、血压血糖测量都可以在村卫生室做，CT、B超等，居民可以选择就近就诊交费，就近医疗机构做检查，也可以到总医院做检查，而不是先到总医院挂号看病，再做检查。无论哪家机构的检查结果，都可以上传至总医院，由市医院的专家进行诊断并开处方。”郜炎辉表示。

不用再奔波等待，就可以随时享受大医院专家的医疗服务，同时通过信息化抓手，更是解决了看病贵问题。

“患者在乡镇卫生院开的检查单，价格比市医院低，他们可以在乡镇卫生院交费，然后到市医院做检查，节省了不少检查费用。乡镇卫生院的就诊人次和住院人次每年以10%以上的增长。另外，在医疗服务一体化下，更多人选择了在乡镇卫生院住院，因为乡镇卫生院的住院费人均2000多元，市医院人均7000多元，无论是个人医疗负担，还是医保资金支出，都大幅度下降。”郜炎辉介绍。

郜炎辉说，基层医疗服务能力解决不了，留住病人很难。在大医院人才不能长期驻扎基层，但又能提供医疗服务的媒介便是信息化，这是解决分级诊疗以及看病难最重要的抓手。

信息化路上的拦路虎

根据要求，到2025年底，全国90%的区县将完成紧密型医共体改革。但信息化建设作为医共体改革的核心支撑，面临着诸多挑战：资金不足、数据共享难、利益重新分配等多重挑战。

“钱，是最大的问题。很多项目正常的建设速度是8个月，但因为没有钱，拖至2-3年才能做完。”福建易联众医疗信息系统有限公司医共体总监、总规划师郑兴华对第一财经表示。

作为见证并伴随三明医改至今的信息化搭建者，易联众在2012年三明医改启动之初，便与三明市政府携手，以加快三明市医改信息化建设与发展为目标，研发了一套涵盖医药、医保、医改监管与综合监测及业务经办服务的系统软件包，助推“三医联动”。三明医改系统软件包通过数据的标准化、结构化、实时化，整合医药、医保、医疗三方数据资源，使每一个医疗事件都能与“三医”无缝连接，实现全方位.立体化的医药、医保、医疗全流程监控、监管和综合监测。

三明医改模式虽然在这一方面取得了一定成效，但在全国范围内推广仍面临巨大阻力。

据郑兴华介绍，资金投入不足成最大难题。信息化建设需要大量的资金投入，尤其是在县域层面，硬件设施、数据打通、系统集成等方面的费用动辄上千万甚至上亿。然而，许多地方财政紧张，资金支付困难，导致信息化建设进展缓慢。尽管资金到位后，项目周期可缩短至8个月到一年，但由于资金问题，许多项目的实施时间被拉长至两年甚至更久。

其次是数据共享与互联互通难。信息化建设的另一个核心挑战是数据的共享与互联互通。紧密型医共体要求县域内医疗机构的数据高度统一，实现业务协同和人财物管理的一体化。然而，由于各地医疗机构信息化水平参差不齐，数据格式不统一，导致数据共享困难。此外，医保系统的数据难以打通，尤其是医保基金的实时监控和数据共享问题，成为全国范围内的普遍难题。

再者是利益重新分配引发阻力。紧密型医共体的建设不仅涉及技术层面的挑战，还触及了既得利益的重新分配。“传统的医院收入模式与医生的经济收入挂钩，而紧密型医共体要求以健康管理为核心，通过绩效考核来体现医生的收入。这一改革触动了部分医生的利益，尤其是基层医生的收入结构发生了较大变化。在三明医改中，基层医生通过年薪制获得了收入保障，但在全国范围内推广时，仍面临来自既得利益者的阻力。”郑兴华表示。

紧密型医共体的信息化建设是医改成功的关键，但全国范围内的推广仍面临诸多挑战。虽然三明医改模式的成功经验为各地提供了宝贵的参考，但要实现全国范围内的紧密型医共体建设，仍需国家层面的统一规划和大力支持。