一例甲状腺乳头状癌全切除手术的思考

甲状腺乳头状癌最常见，通常治疗效果也很好，但是术前明确诊断很重要，以前碰到过病人术前以为是良性，做了部分切除，结果化验是恶性，后来又要二次手术切除残留腺体，往往这样的病例复发率高，损伤也更大。再就是术前评估肿瘤范围很重要，清扫多大范围，漏了肯定就要后期再开一刀，如果没转移而过度切除又划不来，所以做到有的放矢很重要。

关键字：甲状腺乳头状癌、淋巴结转移、甲状腺切除、淋巴结清扫

案例分享

本期案例讲的是：双侧甲状腺乳头状癌伴右颈部淋巴结转移， 具体情况如下

患者基本信息：性别：女 年龄：38

病情详情：

甲状腺回声不均匀，呈弥漫改变，右叶探及大小约34x18mm以实性为主囊实性肿物，边界欠清晰，形态规则，内见多个强回声。

左叶中部背侧探及大小约11x6mm等回声结节，边界清晰，形态规则，左叶弥漫分布多个点状强回声。

甲状腺右叶近峡部探及大小约4x4mm低回声结节，边界欠清晰，形态欠规则，内见点状强回声。

左侧颈部IV区探及多个低回声结节，最大者约12x6mm，未见淋巴门，未探及明显血流信号。

颈部VI区(左侧气管旁)探及多个低回声结节，最大者约6x3mm，未见淋巴门，内探及血流信号。

右侧颈部III区探及多个低回声结节，最大者约20x4mm，未见淋巴门，部分内见点状强回声，内探及血流信号。

手术方式：全甲状腺切除+右颈部淋巴结清扫

术前检查与讨论

这个病人比较年轻，在外单位体检的时候考虑是甲状腺的三类结节，来我院就诊的时候，我给她复查了一个彩超，当时打彩超的时候就觉得像是一个恶性的结节，所以立刻跟她做了一个穿刺，右侧甲状腺是一个比较大的一个结节，里面满是钙化，左侧的甲状腺里面也是弥漫性的点状沙粒样钙化，所以当时考虑两侧都是恶性，而且结节还比较大。所以当时的计划，是做全甲状腺切除并双侧的中央区淋巴结清扫。

术前甲状腺及颈部淋巴结彩超检查，刘薇主任发现，在右颈三区有一枚20×4毫米的肿大淋巴结可疑，左颈四区见多个低回声结节，未见淋巴门，建议穿刺检查，我们随后在右颈三区及左颈四区找到可疑淋巴结，并做了穿刺细胞学检查，谢梅主任诊断考虑右甲状腺乳头状癌，右颈淋巴结转移性乳头状癌，左颈淋巴结反应性增生。所以，手术方式就改成了全甲状腺切除，加双侧中央区淋巴结清扫加右侧侧颈区淋巴结清扫，比之前的手术方式多做了一个侧颈区的淋巴结清扫。避免了病人后期再到医院做二次淋巴结清扫手术的风险。

手术并思考

所以术前的彩超检查非常重要，尤其是在侧颈区的淋巴结的检查上面，如果有可疑的淋巴结，那么必须要做一个术前的淋巴结穿刺，以明确他是否是转移的淋巴结。以这个病人为例，以往像侧颈20×4毫米这种类型的长条形的淋巴结都认为是炎性淋巴结，但是这个病人他的淋巴结的形态有一点不同，里面有可疑点状强回声，虽然比较小，但我们可以通过彩超引导细针穿刺明确诊断，而细胞学穿刺显示左颈是淋巴结炎症就避免了过度行左颈淋巴结清扫减少损伤，尽可能在手术之前就能够定性肿瘤是良性还是恶性，并且评估肿瘤分布的范围，这样可以更精准的制定手术方案。病人术后病理化验结果与之前彩超及细胞学穿刺检查结果一致，病人术后恢复良好痊愈出院，后期碘131治疗以后需口服优甲乐治疗。