急性心衰药物治疗：利尿剂（24年心衰指南版）

前言

利尿剂是急性心力衰竭治疗的基石，在缓解淤血症状、改善患者预后方面发挥着重要作用。作为心内科的常用药物，利尿剂在急性心衰和慢性心衰的使用上有着显著的差异。我们继续根据《中国心力衰竭诊断和治疗指南2024》，探讨急性心衰中利尿剂的应用特点。

液体潴留的临床表现

使用利尿剂的前提是患者存在液体潴留的证据。液体潴留主要表现为：

• 外周水肿：下肢、骶部或全身性水肿，常为凹陷性

• 颈静脉充盈：反映右心房压力升高

• 肺部湿啰音：提示肺淤血

• 胸腔积液：严重时可闻及呼吸音减弱

• 肝脏肿大和压痛：体循环淤血的表现

• 腹水：严重右心衰竭患者可出现

• 体重短期内突然增加：如3天内增加2kg以上

• 端坐呼吸：严重肺淤血患者常见

急性心衰和慢性心衰中利尿剂的应用存在多方面差异：

根据《中国心力衰竭诊断和治疗指南2024》，有液体潴留证据的急性心衰患者均应使用利尿剂（Ⅰ类，B级证据）。首选静脉襻利尿剂，应及早应用。

推荐剂量与给药方式

对于既往没有接受过利尿剂治疗的患者，宜先静脉注射呋塞米20~40 mg（或等剂量其他襻利尿剂，如托拉塞米10~20 mg）。如果长期使用口服襻利尿剂治疗，最初静脉剂量应加倍。

推荐每日静脉注射2~3次或连续输注，如果反应不足则增大剂量。当治疗后2 h尿钠含量>50~70 mmol/L和（或）在起初的6 h内尿量>100~150 ml/h，则可认为利尿剂反应良好。

利尿剂抵抗及处理

利尿剂抵抗是指在使用足量利尿剂后，患者体内的水钠排泄仍不满意，水肿充血状态未得到解除的现象。对于常用的襻利尿剂如呋塞米，如果每日静脉注射的剂量达到或超过80mg，但患者的尿量仍然不达标（每日<0.5-1.0ml/kg），或者体重每天减少不到0.5-1.0kg，则可以认为存在利尿剂抵抗。

诊断利尿剂抵抗可参考以下指标：

• 滤过钠排泄分数(FeNa) <0.2%

• 尿钠浓度 <50mmol/L

• 尿钠/尿钾比率 <1.0

处理利尿剂抵抗的策略包括：

1. 增加襻利尿剂剂量或更换另一种襻利尿剂

2. 改变给药方式

• 静脉推注联合持续静脉滴注

• 静脉多次推注或推注后持续滴注

联合使用不同机制的利尿剂（Ⅱa类，B级证据）

• 襻利尿剂联合噻嗪类利尿剂

• 加用血管加压素V2受体拮抗剂（如托伐普坦）

应用增加肾血流的药物（Ⅱb类，B级证据）

• 小剂量多巴胺

• 重组人利钠肽

纠正相关病理状态

• 低血压、低氧血症、代谢性酸中毒

• 低血容量、低钠血症、低蛋白血症、感染等

超滤治疗

• 适用于严重淤血且对常规利尿治疗反应不佳的患者（Ⅱa类，B级证据）

在慢性心衰中，利尿剂主要用于控制液体潴留症状和体征。根据指南建议，对于有液体潴留证据的心衰患者均应使用利尿剂（Ⅰ类，C级证据）。

常用药物及剂量

慢性心衰中常用的利尿剂种类更为多样，包括襻利尿剂、噻嗪类利尿剂、醛固酮受体拮抗剂和血管加压素V2受体拮抗剂等。

常用利尿剂及其剂量：

药物类别

药物名称

起始剂量

每日常用剂量(mg)

每日最大剂量(mg)

襻利尿剂

呋塞米

20~40 mg，1~2次/d

20~80

600

布美他尼

0.5~1 mg，1~2次/d

1~4

10

托拉塞米

10 mg，1次/d

10~40

200

噻嗪类利尿剂

氢氯噻嗪

25 mg，1~2次/d

25~50

200

美托拉宗

2.5 mg，1次/d

2.5~10

20

血管加压素V2受体拮抗剂

托伐普坦

7.5~15 mg，1次/d

15

30

用药原则与监测

根据患者淤血症状和体征、血压及肾功能选择起始剂量，根据患者对利尿剂的反应调整剂量，体重每日减轻0.5~1.0 kg为宜。一旦症状缓解、病情控制，即以最小有效剂量长期维持，防止淤血症状复发。

利尿剂使用过程中应监测：

• 每日体重变化（重要的监测指标）

• 电解质（特别是钾、钠、镁）

• 肾功能

• 血压

• 淤血症状改善情况

无论在急性还是慢性心衰中，利尿剂的使用均可能带来一系列不良反应：

1. 电解质紊乱

低钾血症：利尿剂导致的低钾、低镁血症是心衰患者发生严重心律失常的常见原因。

• 血钾3.0~4.0 mmol/L可给予口服补钾

• 血钾<3.0 mmol/L应采取口服和静脉联合补钾

• 必要时经深静脉补钾

低钠血症：需区别缺钠性和稀释性低钠血症

• 缺钠性低钠血症：补充钠盐

• 稀释性低钠血症：限制水入量，可考虑托伐普坦

• 严重低钠血症合并容量不足时，可考虑停用利尿剂

• 首先区分容量不足和心衰恶化

• 纠正低钠及低血容量

• 若无淤血症状及体征，应先减少利尿剂剂量

• 若仍伴有低血压症状，调整其他扩血管药物（如硝酸酯）的剂量

利尿剂治疗中可出现肾功能损伤（血肌酐升高），应分析可能的原因并进行处理：

• 利尿剂不良反应：联合使用襻利尿剂和噻嗪类利尿剂者应停用噻嗪类利尿剂

• 心衰恶化：肾脏低灌注和肾静脉淤血都会导致肾功能损害

• 容量不足：调整利尿剂剂量

• 肾毒性药物：避免使用非甾体抗炎药等

• 生活方式干预和加用降尿酸药

• 痛风发作时可用秋水仙碱，避免用非甾体抗炎药

对于急性心衰患者，容量管理需要综合多种评估方法：

1. 临床评估：症状和体征、体重变化、液体出入量

2. 生物标志物：BNP/NT-proBNP、肾功能指标

3. 影像学检查：超声心动图、胸部X线检查、肺部超声（B线）

4. 血流动力学监测：颈静脉压评估、右心导管检查

利尿剂是急性心衰治疗的关键药物，对于有液体潴留证据的急性心衰患者，应及早使用静脉襻利尿剂。与慢性心衰相比，急性心衰中利尿剂的使用更加紧急，剂量调整更为迅速，且需要特别关注利尿剂抵抗的问题。