周慎斋从脾胃辨治虚损理论探析

虚损也称虚劳,是多种慢性虚弱性疾病发展到严重阶段的总称。历代医家对虚损多有论述,如《内经》提出“精气夺则虚”“五脏主藏精也,不可伤,伤则 失守而阴虚”等观点,另有“虚者补之”“劳者温之” “损者温之”等治法;

《金匮要略》全面论述虚劳,将之列为专篇,辨证重视虚实,治疗强调脾肾,创制小建中汤、黄芪建中汤等方;李东垣从脾胃立论,提出甘温补中等治法;朱丹溪强调阳常有余,阴常不足,主张从肝肾阴虚论治虚损。

周慎斋为明代宛陵(今安徽省宣城)医家,他继 承前人相关理论,发挥李东垣“内伤脾胃,百病由生” 的思想,提出“诸病不愈,必寻到脾胃之中”的学 术观点。其弟子将其毕生经验及医案整理在《慎斋遗书》《医家秘奥》等著作中,其中将虚损列为专篇, 并记载医案13则。兹剖析其辨治特色,以飨同道。

脾胃虚衰是虚损的病机关键

《素问·玉机真脏论》曰:“脾脉者土也,孤脏以灌四傍者也。”[2]指出脾为土,气血生化之源,为其他四脏提供水谷营养。周慎斋认为“胃气为中土之阳, 脾气为中土之阴。脾不得胃气之阳,则多下陷;胃不得脾气之阴,则无以转运,而不能输于五脏”。 进一步强调脾胃阴阳相合、升降相应,共同发挥中焦 化生水谷精微的作用。若脾胃失其职责,不能转输津液,则“五脏失所养,亦从而病也”[3]。

因此,周氏提出“虚损起于脾”,认为脾胃虚 衰在虚损的发病及发展过程中起着重要作用。周氏认为虚损发病机理有以下几点:

或从上而损下,金衰卫弱,外感伤及肺金,肺损不制肝木,则木邪乘土以伤脾胃而致损;

或从下而损上,情志抑郁损伤肝肾, 横逆犯脾而致损。另外,其他脏腑亢盛亦会损伤脾胃而致损,即所谓“火亢、水亢、木亢、金亢,一有所亢,皆不能无累于脾;脾有累,则后天气伤;后天伤, 则先天不能成其生生之气。”但无论何种原因, 周氏认为虚损“最要一关,皆在脾胃”。 周氏认为在虚损发展过程中,还会出现诸多变证。若脾胃虚弱,气血不足,会导致虚损潮热,寒热往来,日日发潮;若中元不固,无力受纳,则火邪炽 盛,周身发烫,甚则吐血或喘;

若脾阴受损,阴虚火旺,迫津外出,则现汗证;若胃虚有火,可见口失滋味,不思饮食。但诸如以上变证,周氏依旧明确提出 虚损病“杂证不必顾,久近亦不论,生死凶吉,只视 脾胃二经也”。

以元机理论辨治虚损

周慎斋在长期的临床实践中,总结前人与自身 经验,概括其诊疗思想为“二十六字元机”,即:理、 固、润、涩、通、塞、清、扬、逆、从、求、责、缓、峻、探、 兼、候、夺、寒、热、补、泻、提、越、应、验。所谓元机, 就是针对各脏腑的生理特点、阴阳五行属性以及疾 病特点制定的治疗法则、临证策略。总结周慎斋治 疗虚损的条文与病案,发现“理、补、固、从、责、清、 兼”七字元机更能体现周氏从脾胃治疗虚损的思想。

以理、补为辨治虚损的主要元机理、补是周慎斋治疗脾胃虚弱时的主要元机大法。理为调理脾胃,周慎斋认为“土为万物之母,在人身则属脾胃”,故把调理脾胃作为第一元机, 也是治疗虚损的首要法则。“凡治百病,先观胃气之 有无,次察生死之变化”,而补是调理脾胃的具 体原则,所以在用方时,周氏多灵活使用保元汤、补中益气汤、四君子汤、理中汤等方以补益脾胃。 在用药时,周氏慎用滋腻药物,而倡导使用甘温 之品。

理法中强调“忌湿宜温益理中”,虚损日久而脾胃虚衰,运化失常,若用地黄等滋腻补益之药 则非脾胃所宜,当用药性温和或温燥之品,如人参、 茯苓、黄芪、白术、甘草、干姜、豆蔻、陈皮、山药之类。 在论述补法时,周慎斋认为“温暖之味,得生长之性, 多补。寒凉之味,行消杀之气,多泻也。”而补脾土之品多性温味甘,“治病而能用甘温以补土,则效 多”。

在治疗因脾虚而导致的虚损兼证时,周慎 斋常用上述治法以加减化裁,如虚而不泻,用保元汤加滋降之药补血分中气;阳虚自汗,保元汤加附子以 温补脾肾扶阳;脾虚久泻伤肾,用保元汤加四神丸脾 肾同调。即便顾护脾阴,也慎用滋腻养阴之品,而使 用四君子汤加山药,以平补脾阴。

以固、责、从辨治脾肾互损

周慎斋在理、补元机之上,又将固、责、从同用于 治疗虚损伤及先天之证。周慎斋注重先天与后天互 根,先天藏人体元气,“元气藏于二肾之中,静则为 水,动则化火。”[1]102而元气赖后天滋养,“非胃气不 能滋之。”[4]脾胃虚弱,无以滋养先天元气,则生邪 火,即李东垣所述“火与元气不两立,一胜则一 负”[4]。而当先天受损,后天亦伤,即“肾伤则先天 伤,而后天之胃无根,亦必受害。”“二天俱伤,则 不能转相滋养,五藏失其生成之职,相火不期燃而燃 矣,水竭无以制之则死”。

周氏论述固法时认为,坎为水,坎中真阳为先天 真一之气。当虚损久病,劳伤过度,损竭真阴,以致 精不能生气,气不能安神,使相火妄动飞腾,而现有 余之证,非真有余,是因下元不足之故也。此相火妄 动与脾阴虚火不同,乃下元亏虚而生火邪。除固法 外,还以从法从其性,不可以水灭之,而责肾水之虚, 虚损劳欲过度,真气泄露,相火横行,或肾虚寒起,真 阳脱而泄泻。此时,周氏认为“补肾不若补脾”, 通过补养脾胃以滋肾。 在用药时周慎斋明确反对使用黄柏、知母等降火滋阴之品,周慎斋认为久病虚损患者,脏腑元气耗 损,虚火内生,此时若用寒凉降火之品,表面上为正 治之法,却会助长火势,更加损伤元气。故应时时固 护脾胃,以防苦寒、甘寒之品更伤脾胃。后人多认为胡慎柔重视脾胃慎用寒凉,殊不知胡慎柔师从慎斋, 实为周慎斋的观点。

以清、兼辨治脾损及肺

周慎斋在治疗虚损有肺系病证时,体现了清、兼之元机。肺为五脏华盖,统摄一身诸气,最易受火邪 侵袭,肺中火动,中焦之气必伤,而咳血嗽痰之患作 矣。周氏指出“虚损久病,皆是伤脾,脾伤则肺先受之,肺病则不能管摄一身,脾病则四肢不能为用,当 养胃气。”所以脾胃虚弱伤及肺脏,出现咳嗽、 喘、咯血、毛脱等症时,周慎斋选用清法,主张“清肺 甘寒味最良,水金滋养此源长”,用补中益气汤 加麦冬、五味子之类,同时慎用苦寒辛凉之品,以防久病心火衰弱。 当虚损出现如夹痰、胸胁满闷等杂证、变证时,则用兼法。兼治之法,即为攻补并行,周氏指出“实虚相杂损元阳,攻补兼施细酌量,先理脾家为切要, 气行无滞补何妨。”提示虚损见虚实夹杂证时仍以调理脾胃为先,脾气健运则痰湿自化,方以参苓白 术散之类加减。

以脾胃脉象预测虚损转归

周慎斋在诊病中重视脉证,重点阐发了平脉测 证理论,依脉象辨治久病虚损。《慎斋遗书》和《医家 秘奥》中明确论述虚损脉象的达22条,其中也包含 了其弟子对周氏虚损脉的见解。周慎斋在《慎斋遗 书》和《医家秘奥》中多次对虚损脉的脉位和脉象分 别进行了阐述,提出了“虚损劳病,俱见于右尺”“左 尺微细不起,右尺带数,或浮大,病名虚损”等见解。 周慎斋另认为虚损脉象的变化反映了脾胃的盛衰, 认为缓为脾之本脉,缓而有力为太过,缓而无力为不 足。脾胃功能正常,胃气未绝,则“脉带缓”;若胃气 绝,脾胃受损,则“脉见短数、……细数”。在论述虚损病的转归时,认为“凡虚损见数脉,为胃气不足。 若转缓弱,为胃气生发之象”。

结语

周慎斋认为脾胃虚衰在虚损病的发生、发展中 最为关键,提出“纵有变证,只从脾胃治法”的总体思 想。他将理、补作为治疗虚损的主要元机,并用固、 从、责以辨治虚火旺盛之证,以清、兼辨治因脾至肺 虚之证,并以脾胃脉象预测虚损转归。这种辨治特 色对当今临床慢性虚损性疾病的治疗有一定的指导 与借鉴意义。

参考文献:

[1]周之干.周慎斋医学全书[M].海口:海南出版社,2010.

[2]黄帝内经素问[M].北京:人民卫生出版社,2005:38.

[3]程林.金匮要略直解[M].北京:中国中医药出版社,2015:47.

[4]李东垣.脾胃论[M].北京:人民卫生出版社,2005:62,32.