江西
案例分享
本期案例讲的是：颈深部巨大脓肿包裹颈鞘血管，具体情况如下
患者基本信息：性别：男，年龄：70
病情详情：
颈部CT平扫加同时增强;胸部CT平扫检查所见:
左侧腮腺深叶及下部约4.4cmx6.3cmx6.7cm大小、不规则多发震性团块影，囊壁厚薄欠不规则，强化较明显，与同侧颈内外动脉、颌下腺及胸锁乳突肌等周围结构分界欠清，颈内静脉受压明显变窄，双侧颈总动脉钙化，鼻咽鼻腔未见明显异常，双侧上颌窦粘膜稍厚，双颈部未见明显肿大淋巴结。两肺散在少许粟粒结节条索影，最大结节直径0.6cm，纯磨玻璃结节影，各叶段支气管通畅，双侧肺门及纵隔未见明显肿大淋巴结，左侧冠状动脉钙化，心膈正常，所见诸骨未见明显异常改变。
术前讨论
患者是位70岁的老年男性，1月1日因为左上颈部肿物至南昌市某医院就诊，当时是大小约2.0cm大小，在该院行抗感染治疗，抗感染治疗后，肿物未见到明显缩小反而不断增大，病人体质不断衰退，整个病程中患者颈部肿物没有明显的红肿，没有发热症状，但是存在吞咽时咽喉痛。为求进一步治疗，患者及家属慕名来到我院头颈外科，经仔细分析病情，先给患者安排了头颈部增强CT和颈部穿刺细胞学。增强CT结果提示：颈深部脓肿可能，腮腺囊性肿瘤列入鉴别。穿刺细胞学提示感染性炎症。
手术过程
C T上看颈内静脉肿瘤段一直到静脉入颅端颈内静脉均不显影，不可排外恶性肿瘤侵犯血管，细胞学提示的感染性炎症也可能是肿瘤坏死导致，当然也有可能是颈深部脓肿。不管是哪种结果均需要尽快手术。因为肿瘤较大，紧临腮腺，上至鼻口咽旁，与颈内静脉、颈动脉、胸锁乳突肌、颌下腺、腮腺等组织粘连紧密，且固定，病人年纪大体质衰弱，需尽快顺利完成手术减轻麻醉及手术带来的损伤。术中从颈中段开始分离出颈动脉鞘，迷走神经，找到受侵犯塌陷闭塞的颈内静脉，向上一直分离至二腹肌上方2CM处仍见坏死组织，左侧胸锁乳突肌内被大量脓液及坏死组织填充形成多个囊腔，与周围组织没有任何边界，遂从颈中段切除左侧胸锁乳突肌至乳突部，分离腮腺下极至下颌骨缘，保护好下颌缘支神经，切除受侵犯的颌下腺及部分腮腺下极组织，完整暴露颈内静脉，切除病灶解除挤压后静脉内有部分血流充盈流动，颈动脉、迷走神经完整分离出来，剥离咽旁间隙病灶，以椎前筋膜为后界完整切除病灶，用碘伏、盐水反复冲洗术区，手术顺利完成。
上极
下极
中部
手术要点
1术中能否分离出颈内静脉，即使要切除颈内静脉也要在静脉入颅端能分离出来有空间结扎，但术前CT提示颈内静脉近颅端不显影，说明被病灶侵犯挤压。
2面神经下颌缘支被病灶侵犯包裹，组织粘连紧密边界不清可能会损伤神经导致口角歪斜，
3颈动脉能否分离出来，若无法分离就不能完整切除病灶，风险极高。
4、病人年龄大，体质衰退，临近过年病人家属治疗期望值非常高。病人术后继续抗感染等治疗，术后5天就出院回家过年了。
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