非体外循环小切口LVAD植入手术的麻醉管理

非体外循环小切口LVAD植入手术的麻醉管理

报告医师：王鹤昕 泰达国际心血管病医院麻醉科

指导专家：王洪武 泰达国际心血管病医院麻醉科

前 言

左心室辅助装置对终末期心衰的治疗效果非常有效，已经在临床上大量应用。目前国内外多数中心均选择体外循环下正中开胸的手术方式，仅有极少数病人可以选择非体外循环方式植入左心室辅助装置。近期我中心开展了国内首例非体外循环下小切口LVAD植入手术。这一特殊术式对麻醉医生围术期管理提出了更复杂更精细的要求，因此我们在这里向麻醉同仁分享我们的管理经验：

病例介绍

1． 病史摘要

（1） 一般情况

63岁男性，间断胸闷气短20年，加重1个月，因心衰多次就诊于外院，长期口服“沙库巴曲缬沙坦、美托洛尔、螺内酯、达格列净、地高辛、胺碘酮、华法林、呋塞米、托拉塞米、布美他尼、门冬氨酸钾镁”等药物，1个月前无明显诱因再次出现胸闷、气短症状加重，伴纳差，伴恶心、腹胀，外院治疗效果不佳，为求进一步治疗，在主动脉球囊反搏装置（IABP）辅助下转诊于我院

（2） 既往病史

心衰病史20年，无其他病史，过敏史

（3） 体格检查

身高176 cm，体重78 kg，体温:36.5℃，脉率92次/分，呼吸20次/分，血压110/87 mmHg，心脏听诊表现为心音减弱，心浊音界扩大，心律绝对不齐，二尖瓣听诊区可闻及吹风样3/6级收缩期杂音；双下肢凹陷性水肿。

（4） 实验室及辅助检查

心肌酶：

血生化：

血常规：

凝血功能：

其他辅助检查：

心电图：心房颤动；多型性室性早搏，室内传导阻滞

心脏超声：全心大，室间隔及双侧心室壁弥漫性运动减低，二尖瓣中-大量反流，主动脉瓣钙化并少量返流，肺动脉瓣少量反流，轻度肺动脉高压（估测肺动脉平均压29mmHg）；

冠脉CTA:左、右冠状动脉开口及主要分支未见明显异常；

Swan-Ganz 导管检查：

双侧颈部血管彩超：双侧颈内动脉轻度粥样硬化，双侧椎动脉未见异常

双侧下肢血管彩超：未见明显异常（IABP使用中）。

诊断及拟行手术

术前诊断：全心衰竭；二尖瓣关闭不全，三尖瓣关闭不全，主动脉瓣钙化并关闭不全；肺动脉瓣少量反流；轻度肺动脉高压；微量心包积液；心功能IV级（NYHA分级）；INTERMACS分级 3级，心房颤动；多型性室性早搏，室内传导阻滞；冠状动脉粥样硬化；肺结节，局限性气肿；甲状腺多发结节；肾功能异常；血小板减少；

拟行手术：小切口非体外循环LVAD植入手术

2． 麻醉选择与诱导

选择静吸复合全身麻醉。入室后建立五导联心电图，脉搏氧饱和度，BIS监测，贴体表除颤电极片。因入院前已建立IABP支持循环，且已建立中心静脉管路，故经中心静脉直接诱导，遵循谨慎给药，缓慢诱导的原则，给予咪达唑仑0.05mg/kg，依托咪脂0.2mg/kg，罗库溴铵0.8mg/kg，舒芬太尼1.0ug/kg，通过观察IABP血压监测维持循环稳定，在麻醉诱导的同时行桡动脉置管测压，约10min后行经口插管，插入左侧37#双腔气管插管；并置入经食管超声探头（TEE），以便术中监测，所有操作动作轻柔，过程顺利。

3． 麻醉维持

呼吸机选择容量控制通气，FiO2 50%，潮气量8ml/kg，频率12bpm，I:E 1:2,PEEP 5cmH2O;麻醉维持选择丙泊酚2mg/(kg.hr),右旋美托咪定0.6ug/(kg.hr)，顺式阿曲库铵0.2mg/(kg.hr)，瑞芬太尼0.15-0.3ug/(kg.min)，持续吸入七氟烷1-2%维持BIS在40-60之间，使麻醉维持稳定。调节IABP，心电图触发1:1反搏，反搏压100%；经肘正中静脉建立粗大输液通路以备手术需要，经颈内静脉放入心内膜起搏器以备术中使用，备精细尿袋以记录术中尿量

4． 手术过程

右侧第二肋间开胸，切开并悬吊心包，经胸壁由右上肺静脉置入左房测压管，左侧第六肋间切口进胸，显露心尖，打通经皮通道并牵引经皮导线，使经皮导线丝绒保留在皮下距出口约1-2cm处，导线连接控制器。术野持续吹入二氧化碳；垫高心尖，在TEE引导下判断血泵植入部位，标记血泵固定环位置，利用固定器缝合于心尖，于心尖部打孔，将血泵流入道置入固定环内，调整流出道角度，螺丝刀旋紧固定环。启泵2000转，间断开放人工血管远端排气，经人工血管注入5u/ml肝素盐水，将人工血管导引至右侧肋间切口，确认合适长度及角度，此时暂停IABP反搏并控制性降压,升主动脉大弯侧钳夹侧壁钳，修剪切口，将人工血管开口端侧吻合于升主动脉。头高位充分排气后调整为头低位再开放升主动脉；TEE依据室间隔位置判断左右心容量，指导血泵转速至循环稳定，稳定后拔除IABP，确切止血，置左胸腔、右胸腔引流管，逐层关胸并安返ICU。

5． 术中循环调整

诱导后加用米立农0.5ug/(kg.min)，使用多巴胺加多巴酚丁胺联合持续输注，维持循环系统繁荣且稳定，维持收缩压>110mmHg，心尖操作期间间断使用甲氧明以维持循环状态，使用心内膜临时起搏器保驾心室率>80bpm；心尖操作结束后即停用多巴胺，主动脉侧壁吻合期间确保收缩压<85mmHg；左心辅助装置启动后通过麻醉机吸入一氧化氮20ppm。

出室前血管活性药物使用情况：多巴酚丁胺5ug/(kg.min)，米立农0.5ug/(kg.min)，一氧化氮20ppm

出室前左心室辅助装置工作情况：转速：2300rpm，估测流量：2.5L/min，功率：2.3W

6． ICU治疗情况

返回ICU后继续强心治疗，缓慢脱水。在良好镇痛的前提下，术后第一天即拔除气管插管脱离呼吸机。观察患者引流满意后，尽早开展康复锻炼，术后第5天转出ICU。

7． 术后转归

手术后12天患者顺利出院。患者出院状态良好，心衰症状完全改善，活动能力提高，经皮线缆伤口皮肤无红肿感染渗出，患者满意。出院前左心室辅助装置工作情况：转速：2300rpm，估测流量：2.6L/min，功率：2.4W

讨 论

1. 非体外循环LVAD植入手术术式和患者选择原则

据报道国内外均有心脏中心已经开展非体外LVAD植入手术，但将非体外与小切口结合的LVAD植入手术目前国内尚未见报道，此例患者为国内首例非体外循环小切口LVAD植入患者。这一创新术式可以避免正中开胸直视心脏的外科创伤，同时不会因体外循环而对内环境造成打击，减少了围术期并发症的可能性，降低了手术打击的程度，加快了患者术后康复。但这一特殊术式也必须严格适应症，目前我们中心认为，不需同期行心脏瓣膜修复等其他心脏术式，非术后右心衰高危患者以及美国国立卫生研究院-各机构间机械辅助循环支持协会（Intermacs）分级2级或以上为此类手术的适应症。目前我中心已陆续开展多例非体外循环小切口LVAD植入手术，临床效果评价正在陆续总结中。

2. 非体外循环LVAD植入期间的循环管理

终末期心衰患者心功能较差，心室射血分数低，且因为心腔扩大，常存在多瓣膜返流。这类患者对外科搬动心脏和心表缝合操作耐受性极差，应在诱导后选择正性变时变力的儿茶酚胺类药物，增强心脏功能，提高心脏耐受性。此类患者住院期间均已进行充分的脱水利尿，入室后表现为容量不足，并在麻醉诱导后容量不足进一步加重。虽然患者存在水钠潴留，且返回ICU后仍需继续脱水利尿，但围手术期必需充足容量，以维持心脏前负荷，提高循环稳定性，选择晶体和人血白蛋白充足容量可能更优，应在心脏操作前保持中心静脉压(CVP)>7mmHg，左房压(LAP)或肺毛细血管楔压(PCWP)>10mmHg，如能结合TEE影像综合判断容量则准确性可进一步增加。长期脱水利尿的患者可能存在内环境离子水平降低，甚至细胞内低钾可能更加严重。麻醉管理应将血钾提高至5.0mmol/L以上水平，血镁0.75mmol/L以上水平.针对房颤患者，应使用临时起搏器保驾避免心脏操作期间心率过慢，同时应用利多卡因减少或避免室性心律失常。IABP可以增加冠脉血流，减少左心后负荷，有利于维持心衰患者的循环功能，但应注意停止其反搏的时机，一方面主动脉侧壁吻合期需控制降压，反搏可能导致血压过高，另一方面，吻合后左室辅助装置开始正常运行，主动脉瓣关闭期IABP反搏通过主动脉人工血管使LVAD后负荷极具增加，流量触底，会影响的LVAD辅助效果，因此一旦心尖操作结束，即可停止IABP反搏工作。

3. 非体外循环LVAD植入期间的凝血管理

通过避免体外循环，可以使非体外心脏手术患者的凝血功能明显优于体外循环患者。但考虑到终末期心衰患者长期病程，多存在凝血功能障碍，仍需要在必要时给予血制品以改善凝血功能。同时，由于在心脏跳动期间心尖打孔植入LVAD，轻度失血可能难以避免。考虑到诱导期已补充较多晶体和胶体，此时输注血制品很可能是必要的。结合体外循环LVAD植入手术的凝血管理，我中心目前采取术日即开始华法林抗凝治疗，术中补充足量血制品，鱼精蛋白少量中和，维持ACT>180S的凝血管理策略，返回ICU后观察引流量，若引流满意，则桥接肝素，维持ACT>200S至华法林起效。由于目前此类手术例数较少，其最佳临床效果还有待进一步研究。

4. 非体外循环LVAD植入期间的呼吸管理

终末期心衰患者多存在肺部受累，应注意避免低氧血症，高碳酸血症以及呼吸机相关肺损伤，应选择低潮气量高频率通气，配合适当PEEP。但应注意高PEEP可能会增加右心后负荷，引发或加重LVAD植入后的右心衰竭。小切口LVAD植入手术，左右双侧胸腔均需要开胸操作，选择左侧双腔气管插管分隔双肺通气，可以方便手术操作同时保证患者氧合。因避免体外循环，此种手术对患者打击更小，内环境扰动更轻微，这使得超快通道麻醉方案成为可能。但考虑到目前围手术期管理经验较少，且术后患者需要TEE评估左右心功能，不宜过早拔除气管插管，我们选择手术结束转入ICU前，更换双腔气管插管为普通单腔气管插管，方便ICU呼吸管理。

综上所述，非体外循环下小切口左心室辅助装置植入术的麻醉管理因缺少体外循环的支持而更为繁琐和困难，需要充分的理解疾病的病理生理与机械辅助装置的血流动力学特性，充分利用麻醉设备，麻醉药物和麻醉管理来维持循环稳定，以期使患者的治疗过程更顺利，更早得到康复。

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