纵向评估射血分数的附加意义：HFimpEF的发生率、进展和结局

来源：北一心语

背景

修订后的心力衰竭通用定义建立了射血分数改善的心力衰竭（HFimpEF） 的标准化定义，并强调了纵向评估LVEF的重要性。作者调查了住院心衰患者的纵向队列中HFimpEF的发病率、疾病进展和临床结果。

方法

回顾性纳入基线LVEF≤40%且进行超声心动随访的心衰患者。HFimpEF定义为LVEF≥增加10个百分点至>40%。短暂性HFimpEF定义为达到HFimpEF后复发性LVEF≤40%。临床结局为全因死亡（定义为死亡、心脏移植和左心室辅助装置植入的复合终点）、心血管死亡和HF再住院。

结果

在2008年至2021年期间，所有在阜外医院心力衰竭中心住院且入院时LVEF≤40%的心力衰竭患者均被纳入研究范围。随访期间有≥2次超声心动图评估的1600名患者被纳入研究。作者排除了在出院后前三个时间点（即出院后前两年）超声心动图评估少于两次的患者，并排除了任意两次连续超声心动图评估间隔超过30个月的患者，最终纳入了923名患者。

在中位随访47.9个月期间，923例患者中有517例符合HFimpEF标准，65.0%的HFimpEF病例发生在12个月内。与射血分数持续降低的心力衰竭患者相比， HFimpEF患者更年轻，心衰病程更短，高血压或围产期心肌病占比更多，NYHA心功能IV级的比例及NT-proBNP水平更低，左室舒张末内径更小。

在随访期间，共有238名患者发生了全因死亡事件，其中181例为心血管死亡，271名患者发生了心力衰竭再住院事件。与射血分数持续降低的患者相比，HFimpEF患者全因死亡（HR= 0.16）、心血管死亡（HR = 0.19，P < 0.001）和HF再住院（HR = 0.39）的风险较低（P < 0.001）。

在确认HFimpEF后的中位随访时间46.5个月内，160例（30.9%）的HFimpEF患者经历了LVEF恶化至≤40%。LVEF恶化的事件在随访期间均匀分布。较高的NT-proBNP、胆红素和尿酸水平及较低的心脏射血分数恢复（RR）程度与LVEF恶化相关。与持续性HFimpEF患者相比，LVEF恶化患者的不良事件风险更高（全因死亡HR = 1.89，心血管死亡HR = 2.13，心衰再住院HR = 2.13，P<0.05），LVEF恶化降低了后续LVEF再次改善的可能。

通过研究HFimpEF患者的纵向LVEF轨迹，作者发现倒U形LVEF 曲线（其特征是缓慢、轻度的增加，然后下降）是LVEF恶化和死亡风险增加的早期预警信号。

结论

56.0%的HFrEF患者中观察到HFimpEF。纵向评估LVEF有助于识别HFimpEF 患者，并有助于疾病进展监测和风险分层。

心语点评

尽管LVEF有所改善，HFimpEF患者的分子和结构异常仍然持续存在。人们推测，左室逆重构代表了一种向病理程度较轻的“稳定状态”的转变，这种状态允许心脏收缩功能表现为正常，但生物学储备能力较低，且更容易受到应激的影响，因此部分HFimpEF患者会出现左心室功能再次恶化。本研究中，在确认HFimpEF后的中位随访时间46.5个月内，LVEF恶化至≤40%的发生率为30.9%，其中近一半的事件发生在24个月之后。一过性HFimpEF与不良结局密切相关，全因死亡、心血管死亡和心力衰竭再住院的风险增加约2倍。LVEF恶化后的LVEF重新改善的发生率较低，且LVEF重新改善所需的间隔时间比最初实现HFimpEF更长。这种现象可能归因于反复的心肌细胞损伤，将可恢复结构和功能的易损或功能失调的心肌转变为不可存活的心肌，从而进一步减少了本已有限的LVEF恢复储备能力。上述结果强调了预防LVEF恶化的重要性，以降低不良事件的风险，避免对心肌造成潜在的不可逆损伤，这可能通过减轻反复的心肌应激和继续对HFimpEF进行指南指导的药物治疗（GDMT）来实现。由于LVEF恶化甚至在实现HFimpEF后24个月以上仍频繁发生，对于看似“稳定”的HFimpEF患者，应预期进行长期疾病监测和持续GDMT。

识别LVEF恶化的预测因素可以指导个性化护理。实现HFimpEF时的NT-proBNP、胆红素及尿酸（UA）水平升高、LVEF较低及左心增大与LVEF恶化的风险增加有关。UA水平升高反映了氧化应激、内皮功能障碍、代谢紊乱和全身炎症，胆红素水平升高表明中心静脉压和右心房压力升高，是心力衰竭不良结局的独立预测因素。对于具有这些特征的HFimpEF患者，应进行更密集的随访。

作者发现缓慢且温和的LVEF改善是LVEF恶化和死亡风险增加的早期预警信号。强调LVEF改善的幅度和持续时间在预测预后中的重要性，从而有助于更及时地调整治疗方案。

参考文献：Huang L, Zhou P, Zhai M, et al. Incidence, progression, and outcomes of heart failure with improved ejection fraction: The added value of longitudinally assessed ejection fraction. Int J Cardiol. 2025;420:132759.

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