起博心律患者出现胸痛应紧急再灌注？你如何判读 | 识“图”寻踪

病例介绍

患者，男性，74多，有非缺血性心肌病病史，双心室起搏器植入，因间歇性胸痛2天持续4小时，伴有大汗和呼吸短促，被送往急诊科就诊。患者生命体征正常，行12导联心电图如图1所示。两小时后，患者出现多形性室性心动过速。

图1 12导联心电图

注：心电图显示心房感知双室起搏。III导联ST段抬高，I导联和aVL导联ST段压低，V2至V6导联ST段下移。下部分突出显示导联III、aVL和V6的ST段变化。

Q：是否存在启动心脏导管室的临床或心电图指征？心电图可以预测哪些血管造影结果？

心电图解析

心电图显示心房感知双心室起搏伴室性早搏。虽为双室起搏（通常QRS波时限接近正常），但其形态表现为右室起搏特征，即胸导联QRS波宽大且呈负向波。对于此类QRS波群，所有导联都应出现与QRS波群主波方向相反（呈背离关系）的继发性ST-T改变。但在此心电图中，仅III导联出现细微的与QRS波群同向的ST段抬高，I导联和aVL导联出现了与之相对应的同向 ST段压低。虽然不符合改良Sgarbossa标准中ST段抬高≥1mm且与QRS波主波方向一致的标准，但V1导联ST段高于V2导联，V2-V6导联的轻度同向ST段压低。这符合起搏心律下的Aslanger模式，提示存在下壁闭塞性心肌梗死（OMI），同时伴有严重狭窄。此外，后续出现的多形性室性心动过速，在存在缺血症状的情况下，提示OMI导致电活动不稳定。因此，尽管患者不符合ST段抬高型心肌梗死（STEMI）标准，但从临床和心电图表现来看，该患者仍具备启动心脏导管室的指征。

一般来说，紧急血运重建仅适用于心电图符合STEMI标准的患者，而这一标准并不适用于起搏心律患者。然而，美国心脏病学会（ACC）关于急诊急性胸痛评估和处理专家共识决策路径提示：STEMI诊断标准会使相当一部分急性冠状动脉闭塞病例漏诊，急诊临床医师应关注血管闭塞的其他征象。共识推荐的循证工具之一是改良的Sgarbossa标准，该标准是为左束支传导阻滞而制定的，并且已在心室起搏心律（包括双心室起搏）的情况下得到验证。

如果有任一导联出现以下情况之一，则该标准诊断OMI的敏感性可达81%：①ST段同向抬高1 mm，②V1- V3导联ST段同向压低1 mm，或③ST段反向抬高且ST段抬高幅度与S波幅度比值大于25%。换而言之，判断反向ST段抬高是否异常需结合振幅比值。在左束支传导阻滞患者中开展的改良Sgarbossa标准的验证研究显示，在4例急性心肌梗死伴三支病变或左主干病变（罪犯血管为非闭塞性）的患者中，3例出现aVR导联反向ST段抬高，2例出现III、aVF、V5和V6导联有不恰当的st段压低。上述病例仅表现为心内膜下心肌缺血的心电图表现，而本文病例同时表现为心内膜下心肌缺血和轻微的下壁OMI。

Aslanger团队还在6.3%的非STEMI患者中发现了一种特定的心电图模式：①III导联存在ST段抬高，但其他下壁导联无ST段抬高；②V1导联ST段高于V2到来年；③V4至V6任一导联出现ST段压低。该模式提示OMI合并其他严重冠脉狭窄，虽不符合STEMI诊断标准，但这类患者存在延迟再灌注风险。

评估潜在急性冠脉综合征的目标并非单纯识别ST段抬高，而是在于发现急性冠脉闭塞（OMI）。这一诊断不仅仅是基于心电图，即使是先进的心电图判读技术对于OMI的敏感性也并非100%。因此，现行非STEMI指南要求对存在难治性心肌缺血或存在电活动/血流动力学不稳定的患者实施紧急再灌注治疗，但临床实践中鲜少严格执行。

临床诊疗经过

该心电图做出判读为“无ST段抬高”，未能识别其细微改变。首次高敏肌钙蛋白I显著升高（12000 ng/L，正常值<26 ng/L），且患者出现电活动不稳定，多形性室性心动过速发作。但该患者仍被诊断为非STEMI，入院至置管时间为20小时。血管造影提示右冠状动脉100%闭塞，左前降支狭窄85%，左支狭窄80%，肌钙蛋白峰值29000 ng/L。

要点

➤传统STEMI诊断标准会使相当一部分的OMI病例漏诊，且不适用于QRS波群显著异常的情况。

➤改良的Sgarbossa标准有助于识别左束支传导阻滞和起搏心律中的OMI。

➤Aslanger模式提示下壁OMI合并其他严重冠脉狭窄，表现为：①仅III导联st段抬高，②v1导联ST段抬高＞V2到来年，③V4-V6导联ST段压低。

➤难治性心肌缺血或电活动/血流动力学不稳定是紧急再灌注的指征，无需受限于心电图表现。

信源：

McLaren JTT, Meyers HP, Smith SW. Chest Pain, Paced Rhythm, and 2 Missed Indications for Emergent Reperfusion. JAMA Intern Med. 2023 Jun 1;183(6):598-599. doi: 10.1001/jamainternmed.2023.0096. PMID: 37010835.

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