示范区启动这项专病防治研究，探索跨域分级诊疗模式

日前，由东部战区空军医院牵头的专家组走访长三角一体化示范区糖尿病足专病联盟5家理事单位，正式启动“长三角地区糖尿病足病的流行病学调查与干预研究”，拟对示范区2万名糖尿病患者开展高危足筛查，并首次通过“五级协同管控体系”实施科学干预。此举将填补我国在该疾病发病率和干预效果大数据研究领域的空白。

目前，示范区糖尿病患者超35万人，其中足病高危人群占比达15%，年发病率超8%。由于医患双方对发病风险认知不足，大量患者错失预防干预黄金期。2022年6月，在示范区执委会支持指导下，示范区糖尿病足专病联盟以东部战区空军医院为依托，将示范区5家医院作为联盟理事单位。联盟开发的“长三角一体化糖尿病足MDT专病管理系统”获批与5家理事单位的大数据对接，形成长三角区域“患者-信息系统-医院”之间的专病分级诊疗、质量监测和实时会诊转诊。

成立两年多来，该联盟运转逐步完善。2024年7月，联盟扩容升级，委托上海交通大学医学院附属瑞金医院、浙江大学医学院附属第二医院、安徽医科大学第一附属医院等作为沪苏浙皖三省一市省级中心牵头单位，建立省级专病防治网，打造长三角地区样板专病联盟，辐射带动更多区域单位加入，发挥示范区创新经验在长三角地区的示范引领作用。

联盟通过建立“长三角-省级-市级-县（区）级-乡镇（卫生服务中心）”的五级防治体系以及快速反应网络指挥平台，以基层服务、双向转诊、急慢分治和上下联动的分级诊疗模式为目标，建成一套有效的转诊机制，优化医疗资源配置。

五级防治体系示意图

家住嘉善陶庄的李老伯就搭上了“双向转诊”的直通车。他在嘉善县第一人民医院陶庄分院被诊断为糖尿病足，由于右脚趾坏死，需要紧急转院治疗。院内的糖尿病足诊疗中心立即线上会诊、联系转诊平台急救转运，直达嘉善县第一人民医院血管外科。治疗期间，血管外科、内分泌科、骨科组成多学科团队协同诊疗，精准解决血管重建、血糖调控及术后康复问题，最终他顺利康复出院。李老伯及其家属对双向转诊系统赞不绝口，感慨道：“以前看病要跑好几个科室，现在医院之间的联系非常方便，糖尿病足中心的专家团队主动服务病人。如果不是双向转诊，我们可能还要拖很久才能看好病。”

在通过优质的上转通道方便基层群众就医的同时，对于康复期、稳定期的患者，医生会根据其病情帮助办理下转手续，回当地基层医院继续治疗，方便患者生活。

王爱萍主任临床指导治疗

东部战区空军医院糖尿病足中心主任王爱萍表示，联盟推行的分级诊疗制度能保证轻症患者就近在基层医疗机构得到有效治疗，重症患者及时转诊至更专业的医疗机构，不错过治疗“黄金时间”，减少患者不必要就医和重复检查，减轻经济负担，也能确保患者无论病情轻重都能获得高质量的医疗服务，重症和疑难病例得到有效解决。

双向转诊系统示意图

目前，这一分级诊疗模式有望在更多省市复制推广。

示范区五家糖尿病足专病联盟理事单位

复旦大学附属中山医院青浦分院：

内分泌科为上海青浦区重点专科，拥有多台先进的诊治糖尿病并发症设备，可进行胰岛功能和糖尿病急慢性并发症评估，开展糖尿病足清创。在糖尿病急慢性并发症及肥胖、痛风等慢性代谢病方面诊治规范，依托移动医疗技术可开展院内外血糖管理和治疗指导。

苏州市第九人民医院：

糖尿病足多学科门诊时间为每周四下午，便民电话：0512-82881367。医院依托糖尿病足MDT团队开设专病多学科门诊，可为糖尿病足患者提供专业的诊断、治疗及宣教。

江苏盛泽医院：

内分泌科是苏州市级临床重点专科，开创了“糖尿病医院-社区一体化无缝管理”全新模式，与基层医院、社区服务中心联动，不仅加强基层医生培养，糖尿病患者也将得到全面高效的管理和随访。

嘉善县第一人民医院：

内分泌科是目前嘉善县规模最大的内分泌代谢病临床诊疗中心、糖尿病足联合诊治中心（MDT）、浙大二院内分泌科合作科室。目前联合烧伤科、血管外科、手足外科进行糖尿病足的多学科多方面内外科协同管理，血糖血管创伤联合治疗已成为科室的特色技术疗法。

嘉善县中医医院：

开设中西结合内分泌专科，注重早期干预、早期防治、发挥中医药特色优势，在糖尿病周围神经病变、早期糖尿病足等疾病取得了良好疗效。科室有胰岛素皮下泵、糖尿病神经传导检测仪，中药熏洗等专业设备，擅长治疗各种内分泌及代谢性疾病，如糖尿病及其慢性并发症等。

来源：长三角示范声

编辑：俞静彦