江苏
劳动者因工伤致残，相关残疾器具需要定期更换且延续周期长，这种情况下，保险公司是否应先行支付？预付的时间、金额该如何平衡？近日，常熟市人民法院审结了一起责任保险合同纠纷案件，对于劳动者使用的更换周期为十年的残疾辅助器具，依法判决保险公司预付2次辅助器具费。
基本案情
原告某人力公司在被告某保险公司处投保雇主责任险、附加误工补助赔偿金、附加伤残赔偿比例调整保险等在内的各项保险。2022年4月，原告人力公司的工人刘某在工作过程中受伤，后经当地人力资源和社会保障局作出《认定工伤决定书》，并最终鉴定为工伤五级伤残。该工人刘某因伤势严重，更换了假肢，该假肢价格为5.8万元。发生上述工伤事故后，原告第一时间通知了被告，并在伤者伤情稳定后向被告提出了理赔申请，但被告向原告出具《理赔告知书》，明确拒绝就本次事故进行赔偿。原告认为，原告雇员刘某在保险期间内发生工伤，属于保险合同约定的保险责任，原告有权要求被告按照保险合同约定承担赔偿保险金的责任，故起诉至法院。保险公司则辩称，原告索赔项目中的四次更换假肢费用部分尚未实际发生，索赔金额过高。
法院审理
常熟法院经审理查明，案涉雇主责任险保险条款明确约定，在保险责任范围内，被保险人对其工作人员因保险合同列明的原因所致伤残、死亡依法应承担的医疗费用，保险人在本保险合同约定的每人医疗费用责任限额内据实赔偿，其中包括残疾用具费用。本案中伤者刘某因工伤被认定为五级伤残，更换了假肢，刘某受伤时年仅20岁。
常熟法院经审理认为，关于未发生的残疾辅助器具费用。原告主张按刘某至60周岁退休前每十年更换一次需更换四次为准计算金额为23.2万元，本院认为原告主张后续的残疾器具辅助费用虽尚未发生，但根据刘某年龄及伤情系必然发生的费用，从保护工伤职工实际需要及生计改善，又兼顾企业生产发展及其他员工、第三方利益等对尚未发生的器具不宜一次性支持过长时间。故本院酌情支持两次。即原告仍需支付的残疾辅助器具费用为11.6万元，根据保险合同约定，残疾辅助器具费用包含在医疗费用中，故判决保险公司应承担该部分残疾辅助器具费用。该案判决后，被告某保险公司不服提起上诉。苏州中院判决驳回生效，维持原判。该案已生效。
法官说法
《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》对一次性预先支付残疾辅助器具费作出了规定。预付制可以减少当事人诉累，同时避免权利人后续更换器具时因义务人经济能力发生变化而获赔受阻的风险。常熟法院参照适用该司法解释，由用人单位投保的保险公司对工伤职工的残疾器具费先行支付，并没有法律适用上的障碍。本案中，刘某后续残疾器具费虽尚未发生，但根据其年龄及伤情，该费用系必然发生的费用。从保护工伤职工合法权益角度以及减轻各方当事人诉累出发，对后期更换费用可予先行支持。同时，残疾器具费的预付体现了对工伤职工合法权益的保护，应从综合平衡劳资双方利益角度考量，又兼顾企业生产发展及其他员工、保险公司利益等，对尚未发生的残疾辅助器具费用在认定时需结合案情综合判断，不宜一次性支持过长时间。
供稿｜民二庭
编辑｜陈夏芝
排版｜戴晓洁
审核｜周 薇
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