医保处职能升级：为深入改革打造高效执行团队

随着“三医”协同发展与治理的不断推进，医院管理正经历深刻变革。医院医保办（医保处）过去主要负责费用审核与报销，而如今已成为助力医院精细化管理、参与医疗服务价格管理、推进支付方式改革、宣传贯彻医保政策的重要部门，同时也是连接医院、医保管理部门和患者的“桥梁”和“枢纽”。面对这场职能升级与理念革新，医保办（医保处）提档升级迫在眉睫。

今起，我们开设“医保办建设进行时”专栏，带您走进医保办（医保处）建设前沿，分享经验与思考。

目前，医改形势对医院医保管理人员的专业能力、管理能力提出更高要求，高素质的医保管理队伍是医保政策在医院落地实施的执行者和推动者。如何进一步加强医院医保队伍建设、培养医保专业人才，是每个医院医保管理工作者需要重点关注的话题。

加强队伍建设

招贤纳士，打造医保人才体系，完善医院医保管理队伍，是医院医保办的重要职责。20多年前，江苏省南京市先行先试城镇职工医保制度，江苏省人民医院成立医保办承担医保管理工作。2015年，我从临床一线转岗至医院医保管理部门，担任医保办主任。那时，医保办团队规模尚小，成员寥寥数人，但部门坚持“人才是第一资源”，通过持续引进与培养人才，为医保管理工作注入活力与动力。

经过十年耕耘，目前部门员工已经超过20人，形成了一支涵盖临床医学、公共卫生、卫生管理、资产评估等专业领域的专业化、高素质的年轻团队。团队在做好院内医保管理工作的同时，承担了国家及省级层面的多项医保政策研究课题，例如依托南京医科大学药学院药品监管科学与药物经济学系、南京医科大学医政学院社会保障学系，围绕药物经济学与医保政策结合的重点研究方向，将理论与实践结合，推进真实世界应用，为相关决策提供支持。

推进医院医保事业高质量发展，每一位医院医保人员都既要掌握医保专业知识，又要熟悉医保管理方法，结合实际，创造性推动工作。以按疾病诊断相关分组（DRG）病案质控为例，江苏省人民医院创新组建主要基于临床医学专业背景的DRG专职质控员队伍，确立网格化负责机制和质控组组长再复核机制，确保结算清单书写规范、病例精准入组。在保障结算清单质量的同时，拓展费用运行管理、医保基金使用监督及价格管理等职能，提升DRG结算水平，实现增值提效。

提升部门职能

医院管理层对医保的重视是医院医保管理工作顺利开展的基石，强化医院医保管理部门在医院管理中的职能尤为重要。长期以来，医院医保部门多附属于医务处或财务处等作为二级科室存在，缺乏话语权和决策权。但目前，医保管理重要性日益凸显，江苏省人民医院于2019年将医保办提升为一级科室，并更名为“医疗保险处”，赋予其费用管理、行为监管、政策宣传、患者服务、数据研究等多重职能。

目前，医疗保险处设有核算科、质控科、物价科、职工健康管理科及医保审核窗口，分工负责对接院内的医保费用管理工作，确保医保基金准确核算和合理使用；专注于对医保服务行为的监管，提升医保服务质量，保障患者权益；负责物价全流程管理，确保医疗服务的价格合理、透明；致力于职工健康管理工作，关注职工身心健康，提升团队凝聚力；设立医保“一站式”服务窗口，为患者提供医保政策咨询、业务办理等服务。

探索管理体系

对医保管理制度的有力落实、政策的贯彻执行，需要院领导的支持、职能部门的联动和临床科室的配合。为更好地促进医院医保管理有效落实，江苏省人民医院不断健全优化院内三级医保管理网络。目前，医院已经构建起“医保服务管理委员会、医疗保险处、临床科室”三位一体的管理体系，通过多部门协调共管，持续提升医院医保管理效能。医院的各个临床科室均已建立起由医保分管主任、物价管理员、DRG专职质控员组成的医保管理队伍，对接医保专项工作。

医院管理是复杂的系统性工程，需各部门协同联动才能做好。以医保支付方式改革为例，核心工作涉及医保处、信息处、医务处、计财处、药学部、质管处等部门，对医院基础数据管理、信息传输、病案质控、费用管理等工作提出要求，医院需要从高层面做好统筹。江苏省人民医院探索建立职能部门全面协同、临床科室广泛参与的多学科联合模式的改革管理机制，确保相关工作落实，实现从合理诊疗到合理支付的全流程管理。此外，医院落实医保政策与接受绩效考核应统筹协同推进，带动各个部门共同参与，规范工作内涵，提升医院综合管理效能。

随着信息技术的完善与发展，信息系统和医保政策结合愈发紧密，助推全链条高效管理。江苏省人民医院在费用数据信息化方面，探索建立医保基金监管系统，将医保基金数据精确到每一例患者的临床费用，明确临床各科责任，通过数据监控实现对统计报表的实时、多维度、全方位分析，精准落实绩效考核指标要求；在行为数据信息化方面，运用信息手段对医保支付适应的病症进行“事前开立提醒、事中自查审核、事后回溯监管”闭环管理，实现院内服务行为监管由“事后管理”向“事前管控”转变；在患者服务信息化方面，坚持“信息多跑路、患者少跑腿”，运用门诊特殊病种线上登记审批、智能化审核等手段，优化流程，保障患者的参保权益和就医便捷性。

思考

人才培养与储备是当务之急

医保专业化人才培养对医院医保队伍可持续发展很重要。

医院医保管理工作内容繁多、涉及面广，需要从业人员具有一定的知识储备。然而，当前医院医保管理人才队伍建设水平与医保工作实际需求之间存在一定差距，特别是缺乏专门的医院医保职称系列。医院医保管理人员职业发展受限，影响了工作积极性，阻碍了专业素养的快速提升。

对此，建议加强医院医保管理队伍人才培养。通过线上线下结合、理论实践结合等形式，加强对医保工作者的专业培训和教育，提高其专业素养和管理能力，优化人才结构。

另外，还建议建立科学合理的医院医保职称评定体系。明确不同等级的评定标准和要求，为职称评定提供有力支持。建立对工作业绩、学术成果、管理能力等多方面进行评价的指标，确保职称评定的公正性和权威性。对于获得医院医保职称的管理人员，建立相应的职业发展通道，鼓励其继续发挥专业优势。

未来，医院医保管理者要紧随医保政策方向，以医保支付方式改革为抓手，以医保信息化建设为着力点，强化医院医保人才专业管理，促进“三医”协同发展与治理。

文：江苏省人民医院医疗保险处处长 丁海霞

编辑：张漠 杨真宇

校对：马杨

审核：秦明睿 徐秉楠

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