支付比例不足8%，商业健康险如何为更多创新药买单？

当前，如何通过激发商业健康险市场活力构建多层次医疗保障体系，破解创新药市场增长瓶颈，正成为完善我国医疗健康产业生态的焦点议题。

近日，中再寿险、镁信健康与波士顿咨询联合发布的《中国创新药械多元支付白皮书（2025）》（以下简称《白皮书》）指出，2024年，预计创新药械销售市场规模达1620亿元，其中，商业健康险支出约124亿元，占比7.7%。这样的支付规模尚小，难以支撑起创新药市场的发展。未来，如何让商业健康险在创新药市场发挥更大的作用？商业健康险将如何进一步找到新的发展定位与方向？

入局提速

在国家政策支持下，我国医药卫生事业迎来蓬勃发展，近年来，创新药械研发持续突破。与此同时，公众健康意识日益增强，对医疗服务的需求也日趋多样化和个性化，亟须构建与之相适应的多层次保障体系。

近期，两份有关"药品价格"的征求意见稿在行业内广为流传，它们分别是《关于完善药品价格形成机制的意见（征求意见稿）》和《关于医保支持创新药高质量发展的若干措施（第二轮征求意见稿）》。这两份文件的核心内容涉及创新药的定价机制，以及医保对创新药的支持措施。

实际上，商业健康保险公司作为多层次医疗保障体系的支付方之一，一直都在支持创新药行业发展。根据《白皮书》数据，以惠民保为代表的普惠医疗险和以百万医疗险为代表的补充医疗险，成为商业健康险中创新药械最主要的直接支付方，支付规模合计约45亿元，占比超过商业健康险支付的37%。

但从支付总额来看，2024年我国创新药械市场规模预计达到1620亿元，较2023年同比增长16%。其中，个人现金支出占比仍高达49%，医保基金支出约占44%，商业健康保险赔付约占7.7%，这样的比例显然远远不够。

为了鼓励商保公司积极支持创新药，国家医保局也有一些政策创新。2024年12月14日，国家医保局在全国医疗保障工作会议上宣布，探索创新药的多元支付机制，支持引导普惠型商业健康保险及时将创新药品纳入报销范围，研究探索形成丙类药品目录，并逐步扩大至其他符合条件的商业健康保险。引导商业保险公司将健康险资金的一部分通过规范途径，加大对创新药械研发生产的投入。

此外，保险业内也有探索动作。2月19日，中国保险行业协会组织召开主题座谈会，研究商业健康保险药品目录工作事宜，一些与会公司在会后进行了积极表态，将发挥专业优势，积极参与其中，探索药品目录在各类保险产品中的应用场景等。

可以说，业内畅想的"医保支付归医保支付、自费归自费、商保归商保"场景正在一步步搭建。

如何支持？

一直以来，我国的医疗支付体系以基本医保为核心，商业保险更多为补充元素。正如西南证券分析师杜向阳分析，目前商业健康险保障范围与基本医保范围差异化不足，对基本医保补充作用有限，尤其在创新药械、慢性病、罕见病、健康管理等领域覆盖不足，产品结构较为单一。

谈及如何进一步完善创新药多元支付机制、强化商业健康险作为支付方的角色，众托帮联合创始人兼总经理龙格表示，可以通过税收优惠、工会投保等政策激励扩大商保覆盖面，重点开发带病体保险、中端医疗险等差异化产品，优化惠民保责任结构，提升创新药械报销比例，引入疗效保险等新模式。还可以建立行业级商保目录并动态衔接医保，明确创新药械临床价值、经济性等准入标准，通过量价协议、疗效共付等机制分摊风险。依托海南博鳌等试点，探索特药特械先行准入及药房直付模式。

对于各端最为关心的产品定价问题，龙格建议，整合医保诊疗数据构建药械疗效评估模型，量化长期赔付风险。通过量价协议、按疗效付费等机制分摊成本，按产品定位分层设计保障：高端医疗险开放目录但提高保费，惠民保限制高值药械年度赔付上限（如CAR-T单年限额50万元）。

《白皮书》结合国际经验和专家经验，给出了多方面建议，在覆盖率层面，通过团体和个人多渠道提升销售效率；在产品创新层面，升级现有商业健康险产品的责任，重点开发带病体、中端医疗险等增量市场产品；在产品标准化层面，建立商业健康险行业统一的药品目录及配套管理机制；在服务衔接层面，建议加强创新药械资源的临床应用和可及性支持。

北京工商大学中国保险研究院副秘书长宋占军提示，发挥商业健康险的支付潜力，前提是持续扩大商业健康险的覆盖人群和保费体量。在这一过程中，一方面保险公司应提高战略部署，持续加大资源投入，另一方面应坚持循序渐进、不走"捷径"。坚决避免所谓的"弯道超车"，搞噱头，以个别公司的保费规模损害行业发展根基。坚持基础研究，从单病种、多病共症起步，逐步优化产品责任，扩大创新药械保障范围。

北京商报记者李秀梅