官方通报：兴化戴南兴化市亚鼎不锈钢制品有限公司“9·30”一般灼烫事故调查报告

2024年9月30日4时30分许，位于兴化市戴南镇的兴化市亚鼎不锈钢制品有限公司炼钢车间内，四名作业人员在真空炉前作业时发生一起灼烫事故，事故导致1人死亡、3人受伤。该起事故造成直接经济损失约人民币570万元。

依据《安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等法律法规的规定，经市政府授权，2024年10月15日，由市应急管理局牵头，会同市纪委监委、公安局、总工会组成事故调查组，并邀请市检察院参加，同时事故调查组聘请了冶金领域专家对事故原因进行分析，对这起事故进行调查。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过实地测量、调查取证、综合分析，查明了事故经过、人员伤亡情况，查清了事故原因，认定了事故性质。

事故调查组认定，兴化戴南兴化市亚鼎不锈钢制品有限公司“9·30”一般灼烫事故是一起因企业安全管理不到位、改建项目安全设施设计未经验收擅自投入生产导致的生产安全责任事故。

一、事故基本情况

（一）事故发生单位概况

兴化市亚鼎不锈钢制品有限公司（以下简称：亚鼎公司），略。

（二）事故发生单位安全管理情况

亚鼎公司设有安全部，配备了两名注册安全工程师，两名专职安全员，亚鼎公司制定了全员安全生产责任制，制定了冶炼车间相关安全操作规程，制定了双重预防管理制度；亚鼎公司年产1.5万吨高品质特种合金（有色合金）产品技改项目建设后，企业的双重预防管理制度未及时更新，亚鼎公司也未及时对相关作业人员进行专门的安全生产教育和培训。

（三）相关人员情况

1.张某民，男，55岁，事故死者，重庆市万州区人，生前系亚鼎公司事故真空炉炉工；

2.陈某胜，男，54岁，事故伤者，江苏省兴化市人，系亚鼎公司事故真空炉炉长，目前正在上海市长海医院救治；

3.孙某忠，男，56岁，事故伤者，江苏省东台市人，系亚鼎公司事故真空炉炉工，目前正在上海市长海医院救治；

4.王某骏，男，50岁，事故伤者，四川省江油市人，系亚鼎公司事故真空炉炉工，目前已痊愈出院；

5.潘某华，男，55岁，江苏省东台市人，系亚鼎公司生产厂长。

（四）事故项目情况

事故项目为亚鼎公司年产1.5万吨高品质特种合金（有色合金）产品技改项目（以下简称：特种合金技改项目），项目于2024年3月7日在原兴化市行政审批局获得《江苏省投资项目备案证》。2024年3月，亚鼎公司委托中智国际工程技术（北京）有限公司编制了《兴化市亚鼎不锈钢制品有限公司年产1.5万吨高品质镍基有色合金产品技改项目一期工程安全预评价报告》。2024年7月，亚鼎公司编制了《兴化市亚鼎不锈钢制品有限公司年产1.5万吨高品质特种合金（有色合金）产品技改项目安全设施设计》，至事故发生时，亚鼎公司未组织安全设施设计验收。

事故炉为真空感应炉（以下简称：真空炉），装炉量为10吨。

（五）事故举报情况

2024年10月9日，兴化市应急管理局接到兴化市12345公共服务热线工单，有群众举报该起事故，2024年10月11日，兴化市应急管理局人员前往事故现场进行勘验核查。经查，亚鼎公司在2024年9月30日发生了一起灼烫事故，事故造成4人受伤，4人均在医院医治之中。2024年10月15日，经兴化市人民政府授权，由市应急管理局牵头，会同有关部门组成了兴化戴南兴化市亚鼎不锈钢制品有限公司“9·30”一般灼烫事故调查。2024年10月17日，事故伤者张某民突发感染后经抢救无效死亡。

（六）事故发生经过

2024年9月29日22时许，亚鼎公司熔炼车间东侧真空炉开炉熔炼，根据生产安排，陈某胜、孙某忠、王某骏和张某民四人负责当班生产工作，具体分工陈某胜为炉长兼行车操作工、孙某忠为炉料挂钩工、王某骏和张某民为炉料卸运工。2024年9月30日4时30分许，当班已完成2炉钢水熔炼，处于第3炉熔炼中，陈某胜操作行车将待熔炼的钢棒吊运至真空炉上方约0.5m处，王某骏和张某民用钢钩将钢棒从行车挂钩上卸下送至炉内熔炼。钢棒进入钢水后，王某骏发现钢水有沸腾征兆，便立刻往炉台东北侧的精炼炉操作间内躲避，在跑的过程中，钢水发生喷溅，导致四人身体被钢水灼烫和烧伤。

（七）事故现场情况

市应急管理局接到群众举报后组织工作人员前往现场勘验，事故现场位于亚鼎公司熔炼车间，事故真空炉位于熔炼车间西北侧，自西向东第二个真空感应炉，事故现场未张贴安全操作规程、安全警示标志。

（八）人员伤亡和直接经济损失情况

兴化戴南兴化市亚鼎不锈钢制品有限公司“9·30”一般灼烫事故造成1人死亡、3人受伤，死者张某民，男，55岁，重庆市万州区人；伤者陈某胜，男，54岁，江苏省兴化市人；伤者孙某忠，男，56岁，江苏省东台市人；伤者王某骏，男，50岁，四川省江油市人。经核定，事故直接经济损失约人民币570万元。

二、事故应急处置情况及评估情况

（一）事故信息接报及响应情况

事故发生后，亚鼎公司第一时间开展应急处置工作，2024年10月9日，市应急管理局接到群众举报后，工作人员赶到事故现场开展现场勘验，并初步调查了解事故情况。

（二）事故现场应急处置情况

事故发生后，熔炼车间员工黄某国发现四人被烫伤，立即报告亚鼎公司生产厂长潘某华，潘某华接到事故报告后立刻赶往事故现场组织救援并将事故情况报告给朱某勤，张某民、孙某忠、王某骏、陈某胜四人被现场工作人员转移至熔炼车间外安全区域，现场工作人员立即拨打“120”急救电话。由于“120”急救车到达厂区时间较长，亚鼎公司安排车辆将张某民、王某骏二人送往扬州市苏北人民医院救治，将孙某忠、陈某胜二人送往泰州市人民医院救治。

（三）医疗救治和善后处理情况

事故发生后，陈某胜和孙某忠受伤较为严重，亚鼎公司先将二人送往泰州人民医院救治，后转院至上海市长海医院治疗，目前仍在救治之中；王某骏和张某民受伤较轻，亚鼎公司将二人送往扬州市苏北人民医院救治，2024年10月15日，张某民在救治过程中突然感染，后经抢救无效死亡。2024年11月26日，王某骏已痊愈出院。

根据兴化市公安局法医尸表鉴定，鉴定意见为张某民死因符合烧伤后并发感染致多脏器功能衰竭死亡。

2024年10月18日，经过兴化市戴南镇人民调解委员会调解，亚鼎公司与张某民亲属达成赔偿协议，赔偿死者亲属人民币161万元，赔偿款已到位。

（四）事故应急处置评估

事故发生后，现场工作人员迅速开展救援，企业第一时间将伤者送至医院救治。2024年10月9日，兴化市应急管理局工作人员在接到该事故群众举报后，派员到事故现场调查处置。经评估，此次事故应急处置及时。

三、事故原因分析

（一）直接原因

经过事故调查组现场勘查、询问谈话综合分析推断，导致本次事故的直接原因是，现场作业人员在事故发生前最后一次向真空炉内加入钢棒，钢棒表面有龟裂凹陷皱纹缝隙，内含大量的冷空气、水分、湿空气并吸附在晶格上，在投入熔炉时，其内含的冷空气、水分异物骤然浸没在高温熔液中，被熔液封闭的冷空气、水分、湿空气会急剧膨胀，导致熔液沸腾喷溅而出，致使炉前作业的四人灼烫和烧伤。

（二）间接原因

1.特种合金技改项目为亚鼎公司改建项目，事故真空炉为该项目新增设备，亚鼎公司使用前未对张某民等四名从业人员进行针对真空炉的安全生产教育和培训，未使他们了解、掌握真空炉安全技术特性，同时也未采取有效的安全防护措施，是此次事故发生的主要原因；

2.亚鼎公司虽然编制了安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作制度，但是特种合金技改项目改建后，未及时将改建项目涉及到的安全风险修订至双重预防工作制度中，这也是此次事故发生的主要原因。

3.特种合金技改项目的安全设施设计未经验收，亚鼎公司就将事故真空炉投入生产和使用，是此次事故发生的重要原因。

（三）事故性质

事故调查组认定，兴化戴南兴化市亚鼎不锈钢制品有限公司“9·30”一般灼烫事故是一起因企业安全管理不到位、改建项目安全设施设计未经验收擅自投入生产导致的生产安全责任事故。

四、有关责任单位存在的主要问题

（一）事故单位

特种合金技改项目为亚鼎公司改建项目，事故真空炉为该项目新增设备，亚鼎公司使用前未对张某民等四名从业人员进行针对真空炉的安全生产教育和培训，未使他们了解、掌握真空炉安全技术特性，同时也未采取有效的安全防护措施；亚鼎公司虽然编制了安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作制度，但是特种合金技改项目改建后，未及时将改建项目涉及到的安全风险修订至双重预防管理制度中；特种合金技改项目的安全设施设计未经验收，亚鼎公司就将事故真空炉投入生产和使用。

（二）地方党委政府

亚鼎公司的特种合金技改项目改建后，戴南镇辖区内安全生产监管部门未能够采取有效的巡查手段及时发现项目未经验收就擅自投入使用的情况，存在监管漏洞。

五、事故责任的认定以及对事故责任者的处理建议

（一）事故责任人及处理建议。

朱某勤作为亚鼎公司的实际负责人，特种合金技改项目未经验收就擅自投入生产和使用，未能及时消除技改项目擅自投产所带来的生产安全事故隐患，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第（五）项的规定，对事故的发生负有责任，建议由兴化市应急管理局对其给予行政处罚。

（二）事故责任单位及处理建议

特种合金技改项目为亚鼎公司改建项目，事故真空炉为该项目新增设备，亚鼎公司使用前未对张某民等四名从业人员进行针对真空炉的安全生产教育和培训，未使他们了解、掌握真空炉安全技术特性，同时也未采取有效的安全防护措施；亚鼎公司虽然编制了安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作制度，但是特种合金技改项目改建后，未及时将改建项目涉及到的安全风险修订至双重预防管理制度中；特种合金技改项目的安全设施设计未经验收，亚鼎公司就将事故真空炉投入生产和使用。综上，亚鼎公司的行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十九条、第四十一条第一款和第三十四条第二款的规定，对此次事故的发生负有责任，建议由兴化市应急管理局对其给予行政处罚。

（三）其他处理建议

戴南镇人民政府职能部门对亚鼎公司改建项目巡查力度不足，建议由戴南镇纪委依据相关规定对责任人作出处理。

六、应吸取的教训和采取的防范措施

1.亚鼎公司应从此次事故中吸取深刻教训，开炉前做好炉料挑选工作，应定期开展安全生产检查，及时采取措施消除事故隐患，对于改建项目及时修订双重预防管理制度，及时对相关从业人员进行专门的教育培训，及时开展安全设施设计验收工作，防止类似事故发生。

2.戴南镇应进一步加强辖区内企业的安全检查工作，督促企业落实安全生产主体责任，尤其涉及金属冶炼建设项目的单位，及时消除各类事故隐患，确保安全生产。

素材来源官方媒体/网络新闻

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