突发急性缺血性卒中，“抗凝”or“不抗凝”？

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急性期抗凝治疗虽已应用50多年，但仍存争议。

急性缺血性卒中是最常见的卒中类型，急性期抗凝治疗虽已应用50多年，但一直存在争议。

急性缺血性卒中

是否进行抗凝治疗[1]？

Cochrane系统评价纳入28个RCT研究，所用药物包括普通肝素、低分子肝素类肝素、口服抗凝剂和凝血酶抑制剂等。荟萃分析结果显示：抗凝药治疗不能降低随访期末病死率；随访期末的病死率或致残率亦无显著下降；抗凝治疗能降低缺血性卒中的复发率、降低肺栓塞和深静脉血栓形成发生率，但被症状性颅内出血增加所抵消。2018年欧洲心脏病节律协会认可“1-3-6-12 d规则”，该规则建议根据临床严重程度和梗死面积确定抗凝时机。2021年AHA/ASA建议在急性缺血性卒中发生后2~14 d启动抗凝，对于高危出血转化患者，建议延迟14 d后再开始抗凝。TIMING研究比较了在发病72 h内合并心房颤动的急性缺血性卒中患者中，早期抗凝（≤4 d）和延迟抗凝（5~10 d）90 d的联合血管事件情况（复发性缺血性卒中，症状性脑出血和全因死亡），发现早期启动抗凝不劣于延迟抗凝，缺血性卒中和死亡数值较低，且症状性脑出血、大出血的总体发生率低，提示早期使用新型抗凝治疗是安全的。

国内指南对急性缺血性卒中

是否进行抗凝治疗的看法[1]

（1）对大多数急性缺血性卒中患者，不推荐无选择地早期进行抗凝治疗（Ⅰ级推荐，A级证据）。

（2）对于伴心房颤动的急性缺血性卒中患者，早期使用新型抗凝剂进行抗凝是安全的，可在充分沟通，并评估卒中复发和出血风险后，在卒中后早期个体化启动新型抗凝剂进行抗凝（Ⅱ级推荐，B级证据）；对少数其他特殊急性缺血性卒中患者（如放置心脏机械瓣膜）是否进行抗凝治疗，需综合评估（如病灶大小、血压控制、肝肾功能等），如出血风险较小，致残性脑栓塞风险高，可在充分沟通后谨慎选择使用（Ⅲ级推荐，C级证据）。

（3）特殊情况下溶栓后还需抗凝治疗患者，应在24 h后使用抗凝剂（Ⅰ级推荐，B级证据）。

（4）对存在同侧颈内动脉严重狭窄的缺血性卒中患者，使用抗凝治疗的疗效尚待进一步研究证实（Ⅲ级推荐，B级证据）。

（5）凝血酶抑制剂治疗急性缺血性卒中的有效性尚待更多研究证实。目前这些药物只在临床研究环境中或根据具体情况个体化使用（Ⅱ级推荐，B级证据）。

伴心房颤动的急性缺血性卒中

患者如何选择抗凝药物 [2，3]?

房颤患者发生急性脑栓塞事件后，2周内再次发生脑卒中的风险是3%~5%，虽然早期抗凝可能增加脑出血风险，从心脏病学和神经病学的角度考虑，应尽快重启口服抗凝药治疗，但具体时机需要相关专家共同评估，临床决策充分权衡利弊。研究表明，在影像学提示脑卒中后进行早期抗凝（轻度或中度卒中后48 h内、或重度卒中后第6或7天）比晚期抗凝治疗（轻度卒中后第3或4天、中度卒中后第6或7天、重度卒中后第12、13或14天）可降低30 d内复发性缺血性卒中、全身性栓塞、严重颅外出血、症状性颅内出血或血管性死亡的发生率。

图1：常用口服抗凝药药学特点

图源：口服抗凝药居家管理中国专家共识（2024版）

对于非瓣膜性心房颤动（NVAF）合并急性缺血性卒中或短暂性脑缺血发作（TIA）患者，应根据缺血的严重程度和出血转化的风险选择启动抗凝治疗的时机。对脑梗死出血转化高风险的患者可以推迟到发病14 d后启动，出血转化低风险的患者可考虑发病后2~14 d内启动抗凝治疗以减少卒中复发风险。NVAF合并TIA患者应立即启动抗凝治疗；合并轻度或中度急性缺血性脑卒中患者，卒中后48 h内启动抗凝治疗，重度卒中患者在卒中后第6~7天启动抗凝治疗。

房颤合并缺血性脑卒中或TIA的患者，若无口服抗凝药禁忌，建议长期使用口服抗凝药进行二级预防，有条件的首选非维生素 K 拮抗剂口服抗凝药（NOAC）。对于接受口服抗凝药治疗仍出现急性缺血性脑卒中的患者，应优化治疗方案，如果之前是采用维生素K拮抗剂，应改用NOAC；如果之前采用NOAC，应确保足量并坚持治疗。NOAC用量不足与脑卒中/全身栓塞、住院率和病死率增加有关，且未减少出血的发生率。

脑卒中风险随年龄增长而大大增加。中国或亚洲其他国家的房颤患者脑卒中 / TIA 的比例高于其他地区平均水平。老年房颤患者使用口服抗凝药的治疗结果优于未使用者，使用NOAC者治疗结果优于使用维生素 K 拮抗剂者。由于抗凝治疗有出血和死亡的风险，口服抗凝药（OAC）的临床净获益随年龄的增长而下降，但仍获益。与 VKA 相比，NOAC的临床获益持续时间更长，提高了老年患者的抗凝率，但卒中风险高的患者中仍有高达 30% 的人群未充分抗凝。低剂量NOAC对于老年房颤患者卒中的二级预防是否有效目前尚无定论。对于超高龄和急性卒中后的房颤患者能否通过低剂量NOAC治疗获益，还需要更多证据支持。

图2：老年心房颤动患者非维生素K拮抗剂口服抗凝药物用法建议

老年心房颤动诊治中国专家共识（2024）

房颤合并缺血性卒中患者

如何使用阿司匹林[3]?

由于NOAC起效相对快，且相关出血风险较VKA 低，在开始或重启NOAC时无须低分子肝素桥接。如果急性缺血性卒中患者推迟了OAC 的使用，应在开始使用OAC前使用小剂量阿司匹林。如果在卒中发作前已服用OAC，应根据OAC半衰期、肾功能和凝血功能推迟阿司匹林治疗。对于房颤合并缺血性卒中的二级预防应在开始或重启NOAC时停用阿司匹林，除非有明确适应证（如近期冠状动脉或颈动脉支架植入术后）。尚无证据表明应用OAC的同时加用阿司匹林会改善卒中二级预防的效果。

参考文献：

1.中国急性缺血性卒中诊治指南2023，中华神经科杂志, 2024, 57(6): 523-559.

2.急性心房颤动中国急诊管理指南（2024），中华急诊医学杂志, 2024,33(8) : 1063-1090.

3.中华医学会老年医学分会心血管学组,中国老年保健医学研究会老年心血管病分会. 老年心房颤动诊治中国专家共识（2024）[J]. 中华心律失常学杂志,2024,28(02)：103-124.

责任编辑：老豆芽

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