新青年病例版考试辅导病例（十）冠脉支架植入后行直肠癌根治术麻醉管理一例

湖北省武汉市亚心总医院 刘彪

四川省内江市第一人民医院 蒋飞

湖南省益阳市第一中医医院 卜叶波

示教病例

患者，男性，58岁，便血1天入院。 既往冠心病史，四个月前行冠脉支架植入术，术后口服替格瑞洛、阿司匹林抗血小板治疗，无其他合并疾病，入院化验检查及辅助检查无明显异常。请心内会诊：患者4个月前冠脉介入治疗，目前消化道出血，如活动性出血，停用抗血小板药物，积极处理消化道出血，稳定后一周尽早恢复抗血小板治疗（吲哚布芬+波立维），停药期间需要关注心血管风险。入院5天后肠镜检查提示：退镜距肛门25cm处见2枚大小约1.0cm×1.0cm 的亚蒂息肉，表面充血明显，周边黏膜可见棘皮征，活检5块，另见一枚大小约0.4cm×0.5cm的广基息肉，表面充血，余结肠黏膜光滑，结肠袋尚清楚，血管网清晰。距肛门14cm处见一大小约2.0cm×2.0cm的隆起，表面充血，活检6块，质脆易出血，距肛门12cm处另见一枚大小约0.6cm×0.8cm的广基息肉，表面充血。肛门可见痔核。病理回报：（乙状结肠息肉）管状绒毛状腺瘤伴局灶高级别腺上皮内瘤变，（直肠隆起）腺癌。

提问

1. 该患者可否行腹腔镜下直肠癌根治手术？

分析：

根据《心脏病患者非心脏手术围麻醉期中国专家临床管理共识（ 2020）》推荐：（1）植入药物洗脱支架（ drug-eluting stent，DES）者，择期非心脏手术最好推迟1年，3个月内不推荐进行需要中断双联抗血小板治疗（dual antiplatelet therapy，DAPT）的择期手术；(2）近期心肌梗死（术前8~30 d内发生的心肌梗死）接受DAPT的限期手术，如肿瘤，建议尽可能 6 周后考虑。对于接受 PCI 者，无论支架类型，尽可能 DAPT 1个月后考虑手术。

该患者为肿瘤患者，手术为限期手术，本次入院完成手术符合指南要求，但围术期停用抗凝剂存在支架内血栓形成、再发心肌梗死风险，麻醉风险增加，需术前与患者及家属充分沟通该风险。

心内科会诊：因消化道肿瘤为限期手术，继续停用抗血小板药物治疗。告知手术必要性及围手术期冠心病心绞痛、支架内血栓及心肌梗死等相关风险。可考虑使用低分子肝素桥接抗凝方案。术后出血停止后及时恢复抗血小板药物治疗。遂转入普外科，低分子肝素4000U皮下注射Q12h桥接，行外科术前准备。

提问

2.该患者该采用何种麻醉方式？

分析：

患者中年男性，冠心病，非急性心肌梗死PCI术后，无其他合并疾病，化验检查可，可行腹腔镜手术，拟择期全身麻醉复合双侧腰方肌阻滞下完成手术，术后尽早复苏脱机拔管，必要时转入ICU留观。冠心病患者手术麻醉管理基本原则：保持并改善心肌的氧供需平衡，通过增加心肌供氧和减少心肌氧耗预防心肌缺血。

麻醉过程

局麻下完成桡动脉穿刺置管，监测有创动脉压，侧卧位超声引导下行双侧腰方肌阻滞，面罩预充氧，完成诱导气管插管、中心静脉穿刺置管，术中给予间羟胺维持血压，地尔硫卓增加冠脉血流预防冠脉痉挛，手术历时3小时，术后拔管，送返ICU留观，第二天转入病房进行普外科术后护理，调整冠心病用药，恢复双抗后出院。

知识点复习

冠心病患者接受非心脏手术时，需熟知心脏解剖、冠心病的病理生理，同时术前应进行全面的心脏功能评估。根据患者的临床表现、既往病史（如心肌梗死、支架植入术等）、实验室检查（如心电图、心脏超声、心肌酶谱等）以及影像学检查（如冠脉CT、冠脉造影等），术前合理调整心血管药物、评估患者的心功能状态和手术风险。麻醉管理的核心在于维持心肌氧供需平衡，避免术中和术后的心血管并发症，选择合适的麻醉方式，术中严密监测血流动力学变化，术后加强监护和镇痛管理，是确保患者安全度过围术期的关键。

一、冠心病的基础

冠状动脉有三根主要的血管，分别是左前降支，回旋支，右冠状动脉。其中左主干延伸出前降支及回旋支。前降支（LAD）沿着心肌表面向前下方走行。主要供应左室的2/3前壁，左室的前侧壁以及心尖部和部分前间隔；回旋支（LCX）主要供应左心房壁、左心室的外侧壁、部分前后壁以及部分窦房结区域的血液；右冠状动脉（RCA）主要供应左室下壁，右室前壁的血液供应。左主干（LM）如果发生病变，在治疗过程相对比较复杂，危险性也较大。

冠心病的病理生理：冠状动脉狭窄引起心肌缺血进而造成的缺血性心脏病。缺血缺氧原因：冠脉供血不足；心肌耗氧量剧增。心肌缺氧缺血继发的病理生理变化：（1）左室收缩功能降低，心肌收缩力减弱，临床表现为左心衰、肺水肿甚至心源性休克；（2）血流动力学异常，每搏输出量、心排血量降低，左室舒张末压异常升高；（3）左心室重塑和扩大，梗死心室壁变薄拉长，非梗死室壁代偿性肥厚；（4）心肌修复和再生，坏死部位瘢痕组织形成

冠心病主要危险因素：1.主要危险因素：（1）年龄和性别：男性多于女性（2）高血压：影响血流动力学（3）高血脂（4）糖尿病（5）吸烟：心肌梗死独立危险因素。2.次要危险因素：（1）肥胖（2）遗传因素（3）生活方式：缺乏运动、高脂饮食、饮酒（4）性情急躁。

冠心病的分型：稳定型心绞痛和急性冠脉综合征，急性冠脉综合征包括不稳定性心绞痛和急性心肌梗死

冠心病的治疗：1.药物治疗：同二级预防（抗血小板药物治疗、使用β受体阻滞剂、控制血压血糖、降脂）。2.介入治疗（PCI）：经皮冠状动脉球囊血管成形术（PTCA）、经皮冠状动脉支架置入术（STENT）。3.冠状动脉旁路移植术（CABG）：心外科开胸直视手术。

练习题1

下列选项中哪一个为冠心病的独立危险因素（ ）

A 肥胖

B 饮酒

C 高脂血症

D 吸烟

E 糖尿病

练习题2

冠心病的二级预防主要包括（ ）

A 抗血小板药物治疗

B 使用β受体阻滞剂

C 控制血压

D 控制血糖

E 降脂治疗

二、双联抗血小板治疗（dual antiplatelet therapy，DAPT）患者的术前安全把控

双抗治疗期间需要进行非心脏手术时，需要麻醉医生、外科医生、心血管医生根据支架内血栓风险级别、手术类型及距冠脉介入治疗（percutaneous coronary intervention，PCI）术后时间等共同抉择，具体要点：(1）植入药物洗脱支架（drug-eluting stent，DES）者，择期非心脏手术最好延迟 1年（IB），3个月内不推荐进行需要中断DAPT的择期手术；（2）近期心肌梗死（术前8～30 d内发生的心肌梗死）接受DAPT的限期手术，如肿瘤，建议尽可能6周后考虑。对于接受PCI者，无论支架类型，尽可能DAPT 1个月后考虑手术。若接受高危出血风险手术，可考虑术前桥接治疗，若接受低危出血风险的手术，可继续DA。（3）正在进行抗血小板治疗并且需要接受高风险出血手术的急诊患者，如单独应用阿司匹林者，多不停用，若接受DAPT治疗者，保留阿司匹林，停用P2Y12受体抑制剂，术前酌情输注氨甲环酸，必要时输注血小板，但输注血小板的时间为氯吡格雷和普拉格雷停药后6～8 h、替格瑞洛停药24 h后；（4）裸金属支架植入30 d内、冠脉球囊扩张2周内不推荐进行需要中断DAPT的择期手术；（5）存在冠脉分叉病变、多枚及重叠支架、左心功能不全、肾功能不全等高危心肌缺血风险的心肌梗死患者，至少DAPT治疗6个月后考虑非心脏手术；（6）如需要采用深部神经阻滞或椎管内麻醉，氯吡格雷和替格瑞洛术前5 d停药，普拉格雷术前7 d停药，拔除留置管后即刻可酌情恢复常规剂量抗血小板药物治疗，但冲击剂量的使用需间隔6 h以上；（7）接受高危出血风险手术者，若为高血栓风险患者（即冠脉球囊扩张2周内、金属裸支架1月内、DES 6个月内、复杂多枚支架后1年内、心肌梗死后支架6个月内、曾有支架内血栓者等），特别是支架置入后1个月内，建议术前进行桥接（ⅡB，C）的2种方法： ①短效抗血小板药物桥接： 目前常用短效抗血小板药物为替罗非班，作用于GPIIb/IIIa受体，快速、直接、完全抑制血小板的聚集。用法用量参考： 0.4 μg/(kg·min)(30 min静脉滴注），维持滴注速率0.05～0.1 μg/(kg·min)，术前2.5～4.0 h停用，术后尽快恢复双抗。特别注意，采用短效抗血小板桥接治疗，需要有经验的心内科医生共同参与；②低分子肝素桥接： 术前5～7 d停用DAPT后，采用低分子肝素皮下注射，术前12 h停用。

三、应用抗凝药物患者行区域神经阻滞的围术期管理

练习题3

患者使用预防剂量的低分子肝素抗凝，需停用（）h后再行区域阻滞较为安全？

A 4

B 8

C 12

D 24

练习题4

患者冠脉支架术后1年，规律服用阿司匹林，氯吡格雷抗凝治疗，现胃部不适，大便潜血阳性，血常规未见明显异常，拟行消化内镜检查，如需活检至少需停药多久？

A 2天

B 3天

C 5天

D 10天

四、冠心病患者行非心脏手术术前评估

1.心脏病患者非心脏手术围术期心血管评估

心脏病患者非心脏手术围术期心血管评估流程图

2.是否需冠脉造影或冠脉CT检查

(1) 急性ST段抬高型心肌梗死患者； 非ST段抬高型急性冠脉综合征； 确诊的不稳定型心绞痛患者，需要进行冠脉造影； (2）拟行颈动脉内膜剥脱术等血管类手术患者，建议术前进行冠脉CTA或冠脉造影； (3）对于术前合并高血压、糖尿病及心电图（ECG）提示ST段改变并且接受中高危手术的患者，尤其曾经有胸痛、胸闷、心前区不适者，建议术前行冠脉CTA检查。若提示左主干病变、分叉病变及主要分支严重狭窄，推荐术前进行冠脉造影以明确冠脉病变严重程度。尤其对于术中可能出现意外行冠脉搭桥手术抢救的年轻患者，术前行冠脉造影可为心外科提供冠脉靶血管相关资料； (4）不推荐拟行低风险手术的冠心病稳定状态患者术前进行冠脉造影。

3.冠脉再通指征

非心脏手术术前冠脉再通指征根据2018年欧洲心脏病学会（ ESC）及欧洲心胸外科协会（EACTS）冠心病血运重建指南，术前冠脉再通指征包括： (1）左主干严重狭窄且为稳定型心绞痛的患者； (2）三支病变的稳定型心绞痛，且左心室射血分数（ LVEF）＜50% 时； (3）两支病变但LAD近端严重狭窄的稳定型心绞痛，其射血分数（ EF）低于50% 或无创检查提示明显心肌缺血的患者； (4）不稳定型心绞痛高风险或非 ST 段抬高型心肌梗死患者； (5）急性 ST段抬高型心肌梗死患者。需要注意，低风险手术患者，指南认为术前冠脉再通并不能使患者获益，临床中常常需要根据具体患者情况进行综合考虑。

五、冠心病患者非心脏手术的围麻醉期管理

1.应常规监测II及V5导联心电图及ST监测，建立有创动静脉压监测，准备血管活性药物，进行血气分析维持内环境电解质稳定。

2.诱导期充分预充氧，避免血压骤降，滴定诱导或根据BIS值缓慢诱导，低血压首先提升灌注压（使用去甲肾上腺素、去氧肾上腺素、甲氧明、间羟胺等），可按需给予小剂量β受体阻滞剂或利多卡因以避免插管刺激引起心率增快。

3.术中需识别心电图出现ST段改变，警惕心肌缺血及心肌氧耗增加，可酌情使用β受体阻滞剂，如血管活性药物反应差，需大剂量缩血管药物甚至正性肌力药，循环仍不稳定，可床旁行心脏超声评估，必要时可紧急建立IABP辅助治疗。

4.术中应避免过度通气、低体温、贫血。

5.术后尽早拔管，肌松拮抗应避免使用阿托品+新斯的明，可考虑舒更葡糖钠拮抗罗库溴铵，术后采取多模式镇痛，避免疼痛导致心率增快，氧耗增加，如病情改变、手术范围广、创伤大、循环波动较大的患者应带管返回ICU。

练习题5

冠心病患者非心脏手术的麻醉管理中下列措施正确的有哪些（ ）

A 患者诱导期低血压首选肾上腺素提升血压维持循环稳定

B 患者诱导期低血压首选去甲肾上腺素提升血压维持循环稳定

C 主张采用氯胺酮进行超前镇痛，降低围术期并发症

D 术中必要时可使用β受体阻滞剂控制心率使其维持在稍慢水平

E 术后常规使用新斯的明+阿托品拮抗肌松

练习题

关于冠心病病人非心脏手术麻醉管理描述正确的是（ ）

A 主张采用浅麻醉，保持心肌充分的应激水平

B 要保持心肌供氧与需氧之间的平衡

C 主张过度通气，以免缺氧和二氧化碳蓄积

D 输血输液时前负荷宜偏大为宜，保证心脏诱导的充盈

E 一旦出现心律失常，除进行必要的对症处理外，主要应根据原因处理

总 结

总而言之，冠脉支架术后患者进行外科手术的时机，需要根据临床指南、患者基础病情，并结合院内麻醉科、外科、重症医学科等多学科会诊意见进行综合评估后确定。 随着我国人口老龄化进程的加快，老年冠心病及其他心脏病患者的数量将持续增加。 尽管外科手术方式和操作步骤相对稳定，但麻醉管理的复杂性和难度显著提升，这对麻醉医师的围术期管理能力提出了更高要求。 具体而言，术前需全面评估患者的基础状况 ，了解合并症的治疗情况有无规律用药，复习其病理生理是否对呼吸循环有影响， 并 根据手术方式 制定个体化的麻醉方案； 术中需精准调控患者的呼吸、循环及内环境稳态； 同时还需兼顾术后快速康复的临床需求。 这一系列挑战要求麻醉医师具备更高的专业素养和综合管理能力。

参考答案

练习题1：D

冠心病的主要危险因素：（1）年龄和性别：男性多于女性（2）高血压：影响血流动力学（3）高血脂（4）糖尿病（5）吸烟：心肌梗死独立危险因素。

练习题2：ABCDE

冠心病二级预防:抗血小板药物治疗、使用β受体阻滞剂、控制血压血糖、降脂

练习题3：C

低分子肝素皮下注射用于预防每天一次和每天两次阻滞前停药均为12h（见表-抗栓药物的围术期管理）

练习题4：C

胃肠镜检 查属于侵入性操作，服用抗凝药物患者出血风险增加且无法治疗（如取活检，切息肉后钳夹等），其抗凝药物停用时间参考神经阻滞操作，本题 中患者服用阿司匹林和氯吡格雷，需停用5-7天。（见表-抗栓药物的围术期管理）

练习题5：BDA

肾上腺素增强心肌收缩力，增快心率，错；C 氯胺酮对交感神经和循环有兴奋作用，表现为血压升高、心率增快；E 阿托品＋新斯的明常规拮抗剂量有增快心率作用。

练习题6：BE

A冠心病患者需充分镇痛避免疼痛导致心率快增加心肌氧耗；C 过度通气导致PaCO2降低，可能诱发冠状动脉收缩痉挛；D 冠心病患者需维持正常的左室舒张末容积，避免液体超负荷。

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参考文献：

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