我如何在机械通气撤机管理中使用超声

有创机械通气的困难撤机与不良临床结果和增加有限医疗资源的使用有关。困难撤机的特点是多次自主呼吸试验（SBT）失败，可由多种原因导致，包括肺、心脏和呼吸泵功能受损。在这篇社论中，我们将讨论超声如何促进机械通气的撤机（图 1）。

图1，机械通气撤机的 ABCDE 超声方法。该图说明了重症监护超声在撤机阶段的应用，以评估撤机准备情况并诊断撤机失败的原因。该方法涉及 “何处”（超声评估的位置）、“为何”（撤机期间超声检查的适应症）、“何时”（撤机过程中超声检查的时机）和 “何事”（要评估的具体超声参数）

在经过适当培训的工作人员手中，重症监护超声检查（CCUS）是机械通气各个阶段（包括撤机阶段）的重要诊断工具。在机械通气期间，CCUS 可以评估撤机的准备情况。在撤机失败的情况下，它可以确定撤机失败的原因，并评估心肺功能和治疗反应。

通过 ABCDE 超声方法，临床医生可以有效地审查撤机失败的病理生理学。它可以评估撤机准备情况，诊断和监测撤机失败的原因。下文将详细讨论按照 ABCDE 方法在日常实践中使用 CCUS 的情况。

撤机时的 CCUS 检查：ABCDE 方法

对于使用机械通气的重症患者，应将超声作为临床参数和体格检查的辅助手段。对于 ABCDE 超声评估，操作人员应熟练掌握 CCUS 的基础知识。我们建议对大多数通气时间 > 48 小时的患者进行超声评估。随访检查的频率取决于疾病的原因和病程。

通气评分和胸腔积液

肺超声是诊断阻碍成功脱机的肺部异常的绝佳工具。我们使用 6 视图肺超声定性评估来诊断呼吸衰竭的原因，通过评估肺滑动、胸膜异常、肺部轮廓（A/B/C）、胸腔积液和有或没有动态支气管充气征的实变 。应注意不要以确定性的方式解释肺超声结果，因为 ICU 患者通常存在不止一种肺部问题 。使用 12 个视图的定量方法用于计算肺通气评分，该评分可用于随时间监测肺部病理。为了评估拔管失败的风险，可以在 SBT 之前和结束时使用简洁的前侧入路（包括 8 个视图）。B 线增加≥5 与拔管失败有关，与 LV 充盈压无关 。结果可用于确定撤机准备情况、诊断撤机失败的原因以及监测疾病进展和对治疗的反应。

膈肌下方

腹压升高会影响呼吸力学，从而影响脱机。腹部超声检查使用凸面探头在腹部进行，用于筛查腹腔内的游离液体。游离液体的形态（低回声与异质性且回声更强）以及膈肌的存在可能有助于区分游离液体的成因，例如血液、腹水或复杂积液的征兆。超声用于引导穿刺术以达到诊断和治疗目的，并监测治疗反应。

心脏

心脏功能障碍是撤机失败最常见的原因之一。超声可用于评估撤机引起的心力衰竭的机制。我们从基本的经胸心脏超声评估开始。从不同的角度检查心脏，例如胸骨旁长轴和短轴、心尖二腔、三腔、四腔和五腔以及肋下。通过目测估计两个心室的大小和功能。此外，还可以检测到局部壁异常或心包积液。

如果经过这项检查后仍未发现明确病因，且排除了明显的心脏外病因，我们会进行更高级的心脏超声检查。这项检查由接受过心脏超声高级教育的重症监护医师/临床医生进行。如果无法获得清晰的图像，我们会对选定的患者进行经食管检查。当 SBT 失败时，评估舒张功能（E/A 和 E/e' 比率）非常重要。此外，还会评估局部壁运动异常以及心脏瓣膜狭窄和反流。

治疗包括排空液体、开始服用抗高血压药物（血管紧张素转换酶抑制剂、钙通道阻滞剂和亚硝酸盐）或根据所发现的问题（例如液体超负荷、舒张功能障碍或心脏缺血）进行抗缺血治疗。如有需要，可通过重复超声评估进行随访。

膈肌

膈肌功能障碍是呼吸机的主要吸气肌肉，在通气患者中非常普遍。膈肌超声有助于排除膈肌功能障碍导致脱机失败的原因，尤其是在首次 SBT 失败后。我们首先通过肋下或剑突下入路测量膈肌位移 (DE)，使用肝脏或脾脏作为声窗。如果这些方法不能提供清晰的视野，可以在对合区进行肋间入路测量肝脏或脾脏的位移，这是一种定性替代方法。DE 是在没有呼吸机支持的情况下在自主呼吸期间测量的。对于合作的患者，可以进行最大吸气努力来评估最大位移。

为了全面了解膈肌收缩能力，我们还通过肋间入路测量膈肌厚度并计算增厚分数 (TFdi)。膈肌厚度减少有助于检测萎缩，但厚度增加应谨慎解释，因为水肿和纤维化也可能发挥作用 。膈肌功能障碍的诊断标准是 DE < 20mm。TFdi < 30-35% 和 DE < 10-15 mm已被证明可以预测撤机失败 。

膈肌外肌

激活膈肌外肌肉有助于弥补膈肌无力，促进 SBT 成功，但可能预测撤机失败。此外，呼气肌萎缩会损害气道清除，可能导致即使通过了 SBT 也拔管失败。我们使用超声通过测量增厚分数来评估 SBT 期间它们的参与情况。我们的方法从胸骨旁肋间肌开始，然后是腹直肌，然后在同一窗口内包括外斜肌、内斜肌和腹横肌，它们在这里显示为三个平行层 。考虑到腹部的几何形状和腹壁肌肉的相当大的活动性，在考虑腹内压和邻近肌肉的收缩的同时解释超声结果至关重要。肋间肌增厚分数 > 10% 表示拔管失败的风险更高。

未来方向

如上所述，超声检查已经具有加速摆脱侵入性机械通气的巨大潜力，尤其是通过确定 SBT 和拔管失败的原因。然而，我们看到超声检查在改善这些患者治疗方面的进一步潜力。首先，临床试验可能有助于提高肺和膈肌超声对拔管失败的预测性能。虽然不太可能存在预测拔管失败的膈肌增厚分数的固定截断值，但更全面的超声评估可能很有价值。其次，今天超声仅用作诊断工具。最近的发展允许将超声用作监测工具，通过获取连续数据，例如在撤机试验期间 。这将提供更多信息，提高预测性能，但也为新的适应症打开了一扇窗户，例如监测在膈肌损伤中发挥作用的人机不同步。最后，更先进的超声技术可能很有价值。例如，与传统的增厚分数相比，斑点追踪超声检查可以更好地评估膈肌功能，最近，一种新的超声技术被描述，可以量化膈肌灌注。

出处：重症学习