瓣例秀 VOL.50丨吉林大学第一医院：一路坎坷总要经历TYPE1型二叶瓣TAVR一例

引语：为了进一步推动瓣膜介入诊疗的体系化、规范化和标准化，助力推动学科发展，展示各医疗单位的专业水平，瓣膜中心将在《瓣例秀》栏目基础上启动《心脏瓣膜病介入病例集》，从《瓣例秀》投稿中选出最具教学意义的病例进行汇编。欢迎各瓣膜中心参建单位投稿！

本期《瓣例秀》投稿来自吉林大学第一医院心脏瓣膜病介入中心团队，为我们分享：一路坎坷总要经历TYPE1型二叶瓣TAVR一例。

PART1：病例概况

二叶式主动脉瓣（BAV）因其特殊解剖结构，在为该类患者行经导管主动脉瓣置换术（TAVR）时仍面临严峻挑战，如较大的椭圆形瓣环、纤维化或钙化的融合嵴，累及瓣叶、瓣环和（或）左心室流出道（LVOT）的严重钙化，致使BAV患者在行TAVR时仍面临一些问题，如术后瓣周反流（PVR）、瓣膜移位等问题。尤其是，与无嵴型BAV相比，有嵴型BAV通常表现出较差的预后和更高的手术并发症发生率。本例系合并术前消化道出血合并入路条件较差，有嵴型BAV的TAVR治疗一例。

PART2：病例分享

一、基本信息

患者：男，74岁。

主诉：反复出现一过性晕厥4年，加重1个月。

现病史：活动后胸闷、气短 。

二、术前检查

1.实验室检查

NT-proBNP 2947.02 pg/mL；肌酐133.4 umol/L；白蛋白 34.2 g/L；血红蛋白 109 g/L；HGB 109。

2.心电图检查

窦性心律，不正常心电图，II、III、avf、V5\R\V6导联T波低平、倒置、阵发性室上性心动过速。

3.术前超声

主动脉瓣病变：主动脉瓣重度狭窄兼轻度关闭不全，左房增大，左室壁增厚，左室舒张功能减低，二尖瓣轻度反流，EF：55%。

心脏瓣膜病：主动脉瓣重度狭窄兼轻度关闭不全。

4.既往史

冠状动脉支架植入术后（2019-5-21，RCA*3支架）；

高血压病3级（极高危险组）；

消化道出血（2周，呕血+黑便）轻度贫血；

肾功能不全。

5.冠脉造影检查

LAD：弥漫性狭窄60-70%；LCX：弥漫性狭窄40-70%；

RCA：近段至远段可见支架影，支架内可见内皮增生；

给予暂药物保守治疗。

6.术前CT分析

三、MDT术前讨论及手术策略

1.MDT讨论意见小结：

• 患者频发晕厥，考虑与主动脉瓣狭窄相关，建议TAVR；

• 患者2周前出现消化道出血，结合主动脉瓣狭窄情况，考虑海德综合征可能性大；

• 尝试氯吡格雷治疗，无消化道出血（监测血红蛋白无下降），行冠脉造影检查（术中比伐芦定）抗凝；

• TAVR后不除外有传导阻滞风险，密切观测围术期心电图情况；

• 室间隔膜部囊状造影剂充填，结合术前超声结果，考虑室间隔膜部瘤；

• 患者胸主动脉、腹主动脉多发钙化及非钙化斑块、局部溃疡形成；

• 股动脉、髂动脉直径窄，多发钙化及非钙化斑块，最窄处直径约5.3mm，且伴随环形钙化，尝试用初始内径为16F的可扩张鞘建立主入路，再利用19F扩张球进行扩张，方便TAVR器械通过，器械通过后鞘管扩张带回缩，避免对狭窄处血管的持续性扩张，提升手术安全性。

2.手术策略

主入路：右侧股动脉，采用可扩张鞘，跨瓣之前19F扩张球扩张；辅入路：左侧股动脉；桡动脉：右冠冠脉保护；球囊及瓣膜型号：20mm球囊预扩，预计植入 VenusA Valve L26。

四、手术过程

1.采用初始内径5.3mm可扩张鞘，顺利植入大鞘，再利用19F扩张球扩张鞘管内部，后顺利送入输送系统。

2.导丝跨瓣位置贴近大弯侧，即右无交界处，此处钙化结节存在，导丝较细，可通过，导管管身（6F）存在一定直径，故无法通过；更换5F导管，调整跨瓣位置：“交界处”→“瓣口中间”，方便导管跟进，重新跨瓣成功。

3.降主动脉迂曲+左室走形不佳，导丝导管在降主动脉处张力被卸掉，难以对导丝导管进行有效控制，支撑导丝到位困难。

4.辅入路增加一根超硬导丝，辅助拉直降主动脉，双导丝支撑下，抵消降主动脉的“卸张力”作用，支撑导丝顺利到达左室理想位置。

5. 20mm球囊预扩：20mm球囊预扩轻微腰腰征，双冠脉显影良好；L26号瓣膜oversize足够；微量瓣周漏，推测为右冠瓣叶钙化以及右无交接处无法良好贴合导致；球囊充盈时有明显滑动，说明瓣叶增厚，锚定力量不佳；需要高位释放规避瓣周漏风险。

6.瓣膜释放：瓣膜释放不稳定，尝试多次调整位置，在工作位植入深度约2mm时进行完全释放，但脱勾时瓣膜仍出现明显下移，造影提示残余瓣周漏；于22mm球囊后扩，瓣架形态改善，最终植入深度约9~10mm，残余瓣周漏。

第一次释放

右窦居中角度

高位起始

瓣膜开花时下移

植入深度 6~7mm

第二次释放

左右窦重叠角度

高位起始

瓣膜开花时下移

植入深度＞5mm

第三次释放

左右窦重叠角度

高位起始

瓣膜开花时下移

植入深度约2mm

7.关于瓣膜位移：原因包括多重因素，是整个TAVR系统与自身解剖结构共同作用的结果，最终导致瓣膜位置“不完全受控”。

8.复查血管造影，无血管并发症发生

9.选择性造影提示 右冠显影良好

五、术后检查

术后无黑便，无消化道出血；超声提示残余少量瓣周漏。

PART3：笔者小结

解剖和CT分析仍然是TAVR手术的基石；面对复杂TAVR病例时，仍面临很大挑战；更高位置的释放、Snare提拉瓣膜、增大oversize、工作位卸力、无冠窦支点法可以尝试用于规避瓣膜移位风险；针对瓣周漏，可尝试瓣中瓣或介入封堵；器械仍有进步的空间：可扩张鞘、可调弯鞘、长鞘，多重锚定机制的人工瓣膜等等；无法将所有病例做到尽善尽美，围术期安全仍然是第一大前提；平衡得失，利用有限的资源，尽量将复杂病例做好；消化道出血合并AS的患者可以从TAVR术中获益。

团队简介

吉大一院心血管内科结构性心脏病团队自2018年12月开展了全国第一例联合使用体外膜肺氧合（ECMO）+主动脉内球囊反搏（IABP）抢救高龄高危重度主动脉瓣狭窄的急诊TAVR手术以来，已熟练掌握TAVR手术，所有TAVR患者均已得到良好救治，取得了满意的临床效果。目前，团队已能够常态化开展TAVR、TEER等介入手术，专业的重症诊疗及护理团队加持，将ICU带入CCU，将CCU带入结构性心脏病团队，使整个团队具备了高标准诊疗急危重症、复杂疑难的心脏瓣膜病患者的工作能力，是一个具有结构性心脏瓣膜病诊断、治疗、护理、康复、随访的“一站式”综合医疗服务能力的亚专科。吉大一院心血管内科始终秉承“大医精诚，尚美至善”的院训，在医疗实践中救治患者，在科研领域深耕细作，从基础医学的探寻到临床实践的应用，从转化医学的桥梁搭建到精准医疗的精准施治，每一步都踏实稳健。科室人员传承并发扬白求恩精神，以医者仁心、精湛技艺和不懈追求，为守护人民群众的健康贡献力量，确保每位患者都能得到最优质的医疗服务。

专家简介

佟倩

吉林大学白求恩第一医院

心内科

佟倩，女 ，教授，主任医师，吉林省“长白英才计划”医疗卫生领军人才，吉林大学唐敖庆学者，博士生导师。现任吉林大学第一医院心血管内科主任。

中华医学会心血管病分会委员、中华医学会心血管病分会介入心脏病学组委员、中国医师协会心血管内科医师分会常务委员、国家心血管病专家委员会心力衰竭专业委员会第一届委员会常务委员、国家心血管病专家委员会右心与肺血管病专业委员会委员、全国心血管疾病管理能力评估与提升工程冠心病中心项目主任、中国老年医学学会心电与心功能分会第一届委员会常务委员、中国医师协会心血管医师分会肿瘤心脏病学专业委员会委员、吉林省医师协会心内科医师分会基层工作委员会主任委员。

积极开展心血管领域先进技术，在冠心病介入治疗方面有较深造诣，并不断探索研究开展腔内影像学、结构性心脏病微创介入治疗等新技术。近年来共发表SCI文章20余篇，获得“十四五”国家重点研发计划项目子课题1项，主持及参与科研项目20余项，获吉林省科技进步奖一等奖一项，吉林大学唐傲庆英才教授。精通心内科各种疑难杂症及危重症的诊治，擅长冠心病、心脏瓣膜病的介入治疗。

王全伟

吉林大学白求恩第一医院

心内科

吉林大学第一医院心血管内科副主任医师，副教授。长春市医学会心血管病学分会委员。擅长冠心病介入诊疗术，经导管主动脉瓣置换术（TAVR)，尤其擅长IABP及ECMO辅助下的危重冠心病的PCI治疗等复杂手术。科研工作聚焦于冠心病患者临床及预后，共发表论著10余篇，其中SCI收录7篇。主持吉林省直卫生专项课题一项，参与国家自然科学基金科研项目2项。

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