彭道泉教授：从CK到CKM，深度剖析CKM的全生命周期管理│GW-ICC 2024

心血管疾病（CVD）、慢性肾脏病（CKD）以及代谢性疾病是威胁人类健康的三大慢性疾病，三者常常共存，相互影响，给患者带来极大健康负担。2023年10月，美国心脏协会（AHA）发布主席建议，提出了“心血管-肾脏-代谢（CKM）综合征”这一全新概念，并对CKM的定义、分期及综合管理进行了概述。在第35届长城心脏病学大会（GW-ICC 2024）暨亚洲心脏大会（AHS 2024）上，来自中南大学湘雅二医院的彭道泉教授带来了题为“从CK到CKM——2023 AHA心肾代谢健康主席建议解读”的精彩报告。本文整理要点内容，以飨读者！

一、CKM的定义

AHA主席建议将CKM综合征定义为一种健康紊乱，是由肥胖、糖尿病、CKD和CVD（包括心衰、房颤、冠心病、脑卒中和外周动脉疾病）之间病理生理相互作用导致的全身性疾病。

CKM的定义包括了CVD风险人群及CVD患者。CKM可导致多器官功能障碍和较高的不良心血管结局风险。

二、CKM分期

根据病理生理机制、防治策略以及疾病风险将CKM综合征分为5个阶段（0期至4期）：

➤0期：无CKM危险因素。体重指数（BMI）和腰围正常，血糖、血压、血脂正常，无CKD或亚临床/临床CVD证据；

➤1期：存在过度或已引起功能异常的肥胖。个体存在超重/肥胖、腹型肥胖或功能异常的脂肪组织，但未合并其他代谢危险因素或CKD。BMI≥25kg/m²（亚洲人群≥23kg/m²）。女性腰围≥88cm，男性≥102cm（亚洲人群女/男≥80/90cm）。空腹血糖≥100-124 mg/dl或HbA1c在5.7%-6.4%；

➤2期：存在代谢危险因素与CKD。个体合并代谢危险因素（高甘油三酯血症、高血压、糖尿病、代谢综合征）和/或中至高危CKD。

➤3期：CKM合并亚临床CVD。个体罹患心肾代谢性疾病且合并亚临床心血管疾病，或处于同等危险程度（经预测为高危心血管病或极高危慢性肾脏病）。

➤4期：CKM合并临床CVD。存在过度/功能失调肥胖、其他CKM危险因素或CKD的个体合并临床CVD（冠心病、心衰、卒中、外周动脉疾病、房颤）。

此外，还有一些风险增强因素可能影响CKM各分期进展，包括：

➤慢性炎症性疾病，（如银屑病、类风湿性关节炎、红斑狼疮、HIV感染/艾滋病）。

➤高危人群（南亚裔人群、低社会经济地位人群）。

➤高负担的不良健康社会决定因素。

➤睡眠障碍（如阻塞性睡眠呼吸暂停症）。

➤性别特异性风险增强因素：

•早熟绝经史（年龄<40岁）；

•不良妊娠结局史（如妊娠期高血压、早产、胎儿生长受限）；

•多囊卵巢综合征；

•勃起功能障碍。

➤高敏C反应蛋白升高（≥2.0mg/L）。

➤肾衰竭、糖尿病家族史。

三、CKM的病理生理机制

CKM的病理生理机制复杂，胰岛素抵抗、肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）过度激活、内皮细胞功能障碍、炎症以及氧化应激等病理生理机制促进代谢性疾病、CVD和CKD之间相互作用，导致CKM的恶性循环。

除病理生理因素，社会因素也可能最终导致CKM，包括经济状况、受教育水平、居住环境、社交关系、个人习惯（如饮食习惯、情绪管理、吸烟和睡眠质量等）以及个体的易感性（如激素水平和肠道微生物差异等）。

四、CKM的全生命周期管理

01

CKM的筛查

为了在早期识别CKM综合征，需要在人群中进行积极的筛查。以21岁为年龄分界点，筛查重点如表1所示。

表1 不同生命阶段CKM的筛查

02

CKM的管理

不同 CKM分期患者管理策略有所不同：

•第0-3期侧重于预防CVD事件，促进心血管健康，强调生命的八大基本要素：健康饮食、多运动、戒烟、健康睡眠、体重管理、控制胆固醇、血糖和血压。

•第4期侧重于CKM背景下的CVD管理。在3期管理的基础上，增加了跨学科护理团队的参与。对于心衰患者，所有患者均应接受指南推荐的治疗方案。对于动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）患者，推荐使用阿司匹林和高强度他汀类药物，并根据低密度脂蛋白胆固 醇（LDL-C）水平或高危ASCVD患者的情况，考虑添加依折麦布和PCSK9抑制剂。

03

CKM的治疗策略

整体治疗策略： 由于2型糖尿病（T2DM）、心衰和CKD经常共存，且具有共同相互作用的病理生理机制，因此应对CKM综合征采用具有多重作用靶点的整体治疗策略，从而产生协同作用，改善患者预后。

表2 已证实对CKM有益的药物及其对CKM的作用靶点

小结

•T2DM、CVD和CKD的发病密切相关， CKM综合征是由肥胖、糖尿病、CKD和CVD之间病理生理相互作用导致的一种全身性疾病。

•CKM的病理生理机制复杂， 胰岛素抵抗、RAAS过度激活、内皮细胞功能障碍、炎症以及氧化应激等病理生理机制促进代谢性疾病、CVD和CKD之间相互作用，导致CKM的恶性循环。

•CKM的管理需要针对多重病理生理机制进行综合干预 ，GLP-1RA、SGLT2i、MRA等新型降糖药将有望成为新的标准治疗方案。此外，CKM的管理需以患者为中心的多方协作。

专家简介

彭道泉 教授

• 中南大学湘雅二医院教授、一级主任医师、博士生导师

• 中南大学血脂与动脉粥样硬化研究所所长

• 心血管内科副主任、心肌病与心衰专科主任

• 中华预防医学会心脏病预防与控制专业委员会常委、中华医学会心血管病分会临床研究学组委员、国家标准化心血管专病中心-心血管与代谢疾病中心主任、湖南省心血管病专业委员会副主任委员、湖南省医师协会心血管分会副会长、湖南省心血管病学会心血管疑难罕见病学组组长

• 加拿大卡尔加里大学及美国克利夫兰临床中心博士后研究4年

• 主持美国心脏病协会（1项）、国家自然科学基金（6项）等科研课题20余项。

• 发表SCI论文90余篇

• 获美国专利创新奖2项

• 获教育部、卫生部、省科委等科技成果奖6项

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