许柳田医师和他的祛痘方略——痤疮6型辨证治疗法！

痤疮，也就是常说的痘痘或者叫青春痘，近年来，痤疮发病率越来越高，就诊患者也是越来越多，因为患者对痤疮的基本知识不了解，造成盲目相信广告，乱用药物、乱用化妆品，造成难治性痤疮越来越多，虽然治疗有好转，或多或少都留有痘印，甚至严重疤痕。

大家可能都逐步了解:痤疮是毛囊皮脂腺单位的一种发生于颜面、上背部、胸部毛 囊皮脂腺丰富区域，以粉刺、丘疹、脓疱、结节、囊肿及瘢痕为主翼现的毛囊皮 脂腺慢性炎症性皮肤病，主要好发于青少年，对青少年的心理和社交影响很大，但青春期后往往能自然减轻或痊愈。临床表现以好发于面部的粉刺、丘疹、脓疱、结节等多形性皮损为特点。

痤疮的发生主要原因:1、雄性激素分泌旺盛;2、皮脂分泌过多;3、毛囊皮脂腺导 管角化过度、堵塞;4、痤疮杆菌、糠皮孢子菌等细菌感染和炎症反应等。进入青春期后人体内雄激素特别是睾酮的水平迅速升高，促进皮脂腺发育并产生大量皮脂。 毛囊皮脂腺导管的角化异常造成导管堵塞，皮脂排出障碍，形成角质栓即微粉 刺。毛囊中多种微生物尤其是痤疮丙酸杆菌大量繁殖，痤疮丙酸杆菌产生的脂酶分解皮脂生成游离脂肪酸，同时趋化炎症细胞和介质，最终诱导并加重炎症反应。

痤疮的发生诱因:1、遗传、油性皮肤;2、饮食、油腻、油炸、甜食过度;3、月 经;4、化妆品使用不当等。

常见表现:皮损好发于面部及上胸背部。痤疮的非炎症性皮损表现为开放性和闭合性粉刺。闭合性粉刺(又称白头)的典型皮损是约1毫米大小的肤色丘疹，无明显毛囊开口。开放性粉刺(又称黑头)表现为圆顶状丘疹伴显著扩张的毛囊开口。粉刺进一步发展会演变成各种炎症性皮损，表现为炎性丘疹、脓疱、结节和囊肿。炎性丘疹呈红色，直径1~5毫米不等;脓疱大小一致，其中充满了白色脓液;结节直径大于5毫米，触之有硬结和疼痛感;囊肿的位置更深，充满了脓液和血液的混合物。这些皮损还可融合形成大的炎性斑块和窦道等。 炎症性皮损消退后常常遗留色素沉着、持久性红斑、凹陷性或肥厚性瘢痕。

临床上根据痤疮皮损性质和严重程度将痤疮分为3度、4级:1级(轻度):仅有粉刺;2级(中 度):除粉刺外，还有一些炎性丘疹;3级(中度):除粉刺外，还有较多的炎性丘疹或脓疱;4级(重度):除有粉刺、炎性丘疹及脓疱外，还有结节、囊肿或瘢痕。 中医辨证论治，根据许医生30余年临床诊治经验把痤疮内治辩证常分为六型(中医本科教材分为四型):

内治

肺经风热证:皮损以红色或肤色丘疹、粉刺为主，或有痒痛，小便黄，大便秘结，口干;舌质红，苔薄黄，脉浮数，相当于痤疮分级中的I、II级。

治法应疏风宣肺，清热散结，方药为枇杷清肺饮或泻白散加减:枇杷叶、桑白皮、 黄芩、栀子、连翘、桑叶、菊花、双花、黄连、紫丹参、赤芍、虎杖等药。

脾胃湿热证: 皮损以红色丘疹、脓疱为主，有疼痛，面部、胸背部皮肤油腻;可伴口臭、口苦， 纳呆，便溏或粘滞不爽或便秘，尿黄;舌红苔黄腻，脉滑或弦，相当于痤疮分级中 的II、III级。

治法应清热利湿，通腑解毒，方药为茵陈蒿汤或芩连平胃散加减:茵陈、丹皮、栀 子、连翘、黄连、大黄、赤芍、蒲公英、生石膏、知母等药。

脾湿不运证： 皮损有丘疱疹或脓疱、结节，皮损深在，不易溃脓，伴有胃脘不适，大便软或不成形，面部皮脂溢出，舌质淡胖，苔白腻，脉濡缓。皮损可见于面部、前额及胸背部。相当于痤疮分级中的III级。

治法以健脾渗湿解毒，方选用参苓白术散加减:生白术、扁豆、生薏米、茯苓、厚 朴、泽泻、苦参、白花蛇舌草等药。

毒热炽盛证： 皮损以炎性丘疱疹为主，可有脓疱，易溃脓，伴有口干心烦，大便秘结，舌质红，苔薄黄，脉数。皮损多见于面部。相当于痤疮分级中的II、III级。

治法以清热凉血解毒。方选三黄汤加减:黄芩、黄连、大黄、连翘、栀子、桑白 皮、丹皮、赤芍、生地等药。

痰瘀凝结证: 皮损以结节及囊肿为主，颜色暗红，也可见脓疱，日久不愈;可有纳呆、便溏，舌 质淡暗或有瘀点，脉沉涩，相当于痤疮分级中的IV级。

治法应活血化瘀，化痰散结，方药为海藻玉壶汤或桃红四物汤合二陈汤加减:半 夏、橘红、茯苓、乌梅、当归、生地、川芎、赤芍、桃仁、红花、机壳、柴胡、桔梗、川牛膝、浙贝母、皂刺、夏枯草、生甘草等。

冲任不调证: 皮损好发于额、眉间或两颊，在月经前增多加重，月经后减少减轻，伴有月经不 调，经前心烦易怒，乳房胀痛，平素性情急躁;舌质淡红苔薄，脉沉弦或脉涩，相当于有高雄激素水平表现的女性痤疮。

治法应调和冲任、理气活血，方药为逍遥散或二仙汤合知柏地黄丸加减:丹皮、栀 子、当归、赤芍、白芍、香附、丹参、女贞子、柴胡等药。

服药方法:汤药，1剂/d，每次150-200ML，每日分两次温服，7d为1个面诊周期，4周期为1个疗程，至少服用连续1-2个疗程。

外治

中药湿敷 ：马齿苋、紫花地丁、黄柏、重楼等水煎湿敷，每日2次，每次20min，用于炎性丘 疹、脓疱皮损，起到清热解毒，减轻炎症的作用。

中药面膜 ：颠倒散(大黄、硫磺等量研细末)，用水或蜂蜜调成稀糊状，涂于皮损处，30min 后清水洗净，每晚1次。用于炎性丘疹、脓疱、结节及囊肿皮损，起到破瘀活血，清热散结的作用。

耳穴贴压 ：取内分泌、皮质下、肺、心、胃等穴，用王不留行籽贴在穴位上，并嘱患者每天轻压1min左右，每5日更换1次。

耳尖点刺放血 ：在耳郭上选定耳尖穴或耳部的内分泌穴、皮质下穴，常规消毒后，用三棱针在耳尖穴上点刺，然后在点刺部位挤出瘀血6~8滴，每周治疗1~2次。

揿针 :主穴为血海、尺泽、曲池、大椎、合谷、肺俞等穴，配穴为四白、攒竹、下关、颊车及皮损四周穴。方法:施平补平泻手法，针刺得气后2-3小时按压1次，三天 更换一次。

火针: 除了直接选择皮损外，还常选背俞穴，如肺俞、膈俞、脾俞、胃俞，热重加大椎，便秘加大肠俞，月经不调加次髎，皮肤常规消毒后，取火针在酒精灯上将针尖烧红后，迅速直刺各穴，每穴点刺3下，隔日1次。

刺络拔罐:除了皮损局部外，取穴多为肺俞、大椎穴、脾俞、胃俞、大肠俞、膈俞、肾俞 等。每次取背俞穴4~6个，三棱针刺破皮肤，然后在点刺部位拔罐，留罐10~15 min，3日1次，10次为1个疗程。

分型治疗体会

寻常性痤疮，中医文献中又有“酒刺”“肺风粉刺”“肺风疮”“肺风”等名。《医宗金鉴·外科心法要诀》曰:“此证由肺经血热而成。每发于面鼻，起碎疙瘩，形如黍屑，色赤肿痛，破出白粉汁。”本病多见于青年男女，好发于颜面，偶可累及胸背。青春期后可减轻或消退。本病发病以肺、脾、肝、心、肾五脏六腑运行相关。一般来说，本病有自愈倾向，轻者可以不治疗，但须避免用手挤捏患部。较重者依据上述六型辨证施治，肺胃蕴热型多见于青春期，十六七岁左右，女性多见，疗程短;脾胃湿热型、毒热炽盛型多见于男性;脾湿不运型常见于素体脾胃虚弱之人;冲任不调型一般发病年龄在三十七八岁左右，女性为主，或二十四五岁，工作压力大，或因情绪紧张，劳累等突然发病，且青春期不曾长痤疮者，疗程长。痰瘀互结型都是病程较长的患者，面部皮损见结节、囊肿、瘢痕，需要在基础方上配合使用活血消淤、化痰散结之药。 对于面部多以黑白头粉刺及脓疱为主的患者，可以配合外治，效果更佳。患者宜少食脂肪、糖类、纯牛奶，忌食辛辣食物、碳酸饮料和饮酒，多吃瓜果蔬菜，保持大便通畅。 痤疮是一种多因素疾病，其发病机理目前尚未完全清楚，中医治疗本病，关键在于辨证。只要能准确地掌握证型特征，合理施药，一定会取得良效。

该文章节选于许柳田医师发表于2016年第3期《徽州医学》，并在2016年中华医学会皮肤科大会壁画交流。

祁山中医馆许柳田医师简介：主任医师安徽省基层名中医，黄山名医。追源新安医学理论和家传中医皮肤特色为基础，以“清肺养阴、固本培元、内外结合”为治则，五运六气+五行脉+八卦九宫针法综合诊治牛皮癣（银屑病）、白癜风、难治性痤疮、脱发、不孕不育等各种疑难杂症；开展了家传中药针对带状疱疹神经痛的内外方金刚虎蛇通络丹，中药定向透药、火针治疗、刺络拔罐等中医特色治疗。开发出"针一罐—药"三联序贯疗法，不但即时止痛效果显著，更能预防减少后遗神经痛发生。他是中国中医美容附属器专业委员会副主任委员，安徽省中西医结合学会皮肤性病专业委员会副主任委员，中国火针专业委员会常委，中华中医药学会皮肤科分会全国委员，中国性学会中医性学分会全国委员。他在黄山市中医院新安医学传承中心也有专家门诊。