“甲减”只是冰山一角，背后竟有肾上腺皮质功能减退症作祟！如何避免漏诊？（下）

*仅供医学专业人士阅读参考

分类、病因、诊断与鉴别诊断、替代治疗，一一梳理。

撰文丨徐乃佳

上期我们分享了一例伴有乏力、纳食欠佳及体重明显下降等症状的“甲减”患者病例，经过层层剖析，发现这例患者原来还患有继发性肾上腺皮质功能减退症，尽管治疗成功，但还有一些问题仍待探索和总结（详情可扫描下方二维码了解）。 本期我们一起来梳理一下肾上腺皮质功能减退症的相关临床知识。

一、AI的经典分类：原发、继发与三发

肾上腺皮质功能减退症（AI）是指肾上腺皮质激素的合成及释放发生障碍而引起的疾病，与下丘脑-垂体-肾上腺轴（HPA轴）联系紧密。从疾因来看，AI可以分为原发性AI（PAI）、继发性AI（SAI）和三发性AI（TAI）。

• PAI：是由于各种原因导致的双侧肾上腺破坏，从而引起皮质功能减退；

• SAI：是因各种原因引起垂体的ACTH分泌不足，导致肾上腺皮质功能减退；

• TAI：是由各种原因引起下丘脑促肾上腺皮质激素释放激素（CRH）的分泌不足，导致ACTH分泌减少，进而发生肾上腺皮质功能减退（图1）。

相较于PAI，SAI和TAI更为常见，在欧洲SAI的患病率为42/100,000。

图1 AI分类及其激素变化

从具体病因来说，PAI主要病因包括自身免疫性肾上腺炎、结核感染、肾上腺转移癌、遗传、肾上腺手术、药物（酮康唑、氟康唑、依托咪酯）等，TAI则常见于长期使用糖皮质激素治疗的患者，SAI的病因总结见表1。

表1 SAI常见病因及诊断方法

二、SAI“不典型”，易漏诊误诊

按病程AI可分为慢性AI和急性AI。

• 急性AI：又称肾上腺危象，往往起病较急且可危及生命。

• 慢性AI：起病隐匿且不典型，主要表现因所缺乏糖皮质激素、醛固酮或脱氢表雄酮（DHEA）的不同而各有侧重，可涉及多器官系统或组织（图2）。

图2 AI的临床表现

对于起病缓慢的SAI患者，其ACTH水平降低或在正常范围低限，但肾上腺的醛固酮分泌功能得以保留，且主要是受肾素血管紧张素醛固酮系统的调控，而非ACTH分泌水平的影响。因此SAI患者的症状较PAI患者轻，这也给诊断带来了困难，容易被误诊为甲状腺功能异常、单纯的低钠血症、慢性肠炎等其他疾病。不过，SAI可能会伴有其他垂体激素缺乏，如生长激素、促甲状腺激素等分泌不足，实践中需要仔细筛查。

对于怀疑AI的患者，可按照图3的诊断流程进行诊断和鉴别诊断。

图3 AI的诊断和鉴别诊断流程

三、激素替代治疗应个体化

在AI的治疗方面，激素的替代治疗应遵循个体化原则，包括糖皮质激素、盐皮质激素和DHEA的替代治疗。

糖皮质激素的替代治疗

氢化可的松是AI患者糖皮质激素替代的一线药物。推荐成人PAI患者每日15~25mg氢化可的松片，SAI患者每日10~20mg氢化可的松片，以2:1~3:1的比例分2次于晨起7:00、下午4:00服用。如每日10mg，方案为上午7.5mg、下午2.5mg，每日15mg，方案为上午10mg、下午5mg。

判断糖皮质激素替代剂量是否合适，应根据患者的症状、体征及24h尿游离皮质醇作出评价，而非单纯依赖血皮质醇检测结果。替代剂量过量通常表现为食欲旺盛、体重过度增加、糖耐量受损及骨质疏松等；而剂量不足则表现为食欲减退、乏力、皮肤色素沉着（在PAI患者中较为常见）等。

需要注意两个问题：中枢性尿崩症可能是SAI的合并症，但在糖皮质激素治疗后才会出现相关表现，此时应注意诊断和鉴别；甲减也可能是SAI的合并症，应在补充糖皮质激素后再行甲状腺素治疗，因为甲状腺素会增强皮质醇的转换，加重AI甚至引发肾上腺危象。

盐皮质激素替代治疗

需根据患者临床表现及血电解质水平评估是否需要联合盐皮质激素替代。一般原发性AI需同时补充盐皮质激素，继发性AI无需替代。由于部分糖皮质激素能发挥弱的盐皮质激素作用，所以多数患者用适量的糖皮质激素和充分摄取食盐后能获得满意效果。如患者经糖皮质激素充分替代，但仍感头晕、乏力甚至低血压、低血钠，肾素活性升高，则需要加用盐皮质激素。

常用的盐皮质激素为氟氢可的松，用法为每日上午8时口服50~200μg。盐皮质激素替代剂量的判定需参考患者血压、血钠、血钾和肾素活性。若替代剂量过量，患者可出现水肿、高血压、低血钾，甚至心力衰竭；剂量不足则表现为低血压、低血钠、高血钾等。

DHEA替代治疗

DHEA的替代治疗不是AI治疗必需的，仅在出现性欲下降、阴毛脱落等患者中可以考虑使用DHEA。

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责任编辑丨小林

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