CMR诊断心肌炎，各指南定义不一，该如何选择：ESC标准、Lake Louise标准、AHA标准及专家共识

目前，心肌炎的诊断和风险评估仍面临显著挑战，尤其是在缺乏统一标准的情况下。虽然心内膜心肌活检（EMB）被视为金标准，但其侵入性和低敏感性限制了其临床应用。近年来，非侵入性诊断方法如心脏磁共振成像（CMR）逐渐受到重视，但不同的诊断标准（如ESC标准、Lake Louise标准[LLC]等）在实际应用中的重叠性和预后价值仍不明确。近期，JACC杂志发表了一项研究，旨在评估不同心肌炎诊断标准的患病率和预后意义。该研究通过比较ESC、LLC、美国心脏协会（AHA）等标准，探索其在真实世界患者中的应用效果和临床价值。一起来看看吧！

来源：心在线

研究背景

尽管人们对心肌炎的认识有所提高，但准确的诊断和风险分层仍然是一个重大挑战。心肌炎的病程从无症状和偶然发现的普通病毒感染到急性心力衰竭、心脏休克和室性心动过速等严重病例，临床上很难做出明确诊断。

尽管心内膜心肌活检（EMB）和组织学Dallas标准长期以来被视为诊断心肌炎的参考标准，但其侵入性及可能的严重围手术期并发症使得EMB仅适用于特定患者。取样误差是EMB的另一个重要限制因素，与尸检作为参考标准相比，EMB的敏感性可能低至60%。

多个专业学会（包括ESC、ACC、AHA）和专家共识文件提出了非侵入性诊断心肌炎的标准，并建议采用疑似或可能性心肌炎的工作术语。

2018年更新的Lake Louise标准（LLC）专门依赖于基于组织学特征的心脏磁共振（CMR），例如心肌水肿和晚期钆增强（LGE）的存在，而ESC和AHA标准则结合了超声心动图、症状评估、心电图（ECG）、CMR和心脏生物标志物的结果。这些不同的诊断方法在临床实践和临床研究中导致了心肌炎诊断上的模糊性。

目前，还没有全面研究过在一个真实世界的CMR队列中，符合这些诊断标准的患者的患病率、它们之间的重叠性以及它们的预后价值和临床实用性。因此，本回顾性观察研究旨在填补这一空白，通过招募和随访因怀疑心肌炎而转诊进行CMR的患者，比较基于ESC、ACC、AHA和专家共识标准的临床疑似、可能或确诊心肌炎的患病率及预后意义。

研究方法

在2个中心招募了因临床怀疑心肌炎而转诊进行心脏磁共振（CMR）的患者。排除了所有有既往心肌病的患者。

比较了复合结果事件（心力衰竭住院、复发性心肌炎、持续性室性心动过速或死亡）与ESC诊断标准、Lake-Louise标准（LLC）、可能的急性心肌炎（pAM）的美国心脏协会诊断标准、急性心肌炎（AM）和复杂心肌炎（CM）专家共识标准之间的关系。

研究结果

在1,557名因可能心肌炎而转诊进行心脏磁共振的患者中，1,050名（62.6%为男性；平均年龄48.9 ± 16.8岁）未找到其他诊断。

在这些患者中，

• 938名（89.3%）符合ESC临床疑似心肌炎标准；

• 299名（28.5%）符合LLC标准；

• 356名（33.9%）符合pAM标准；

• 216名（20.6%）符合AM标准；

• 77名（7.3%）符合CM标准。

共有161名患者（15.3%）在中位随访3.4年期间发生不良事件。

符合LLC的患者出现的年化事件率最高（6.6%），而符合ESC标准的患者显示出极好的预后（年化事件率为0.7%）。

在所有心肌炎定义中，ESC标准和LLC标准是最强的多因素结局预测因子，并在校正了临床特征后具有独立的、递增的预后价值：

• ESC标准：校正后的风险比：3.87；95% CI：1.22-12.2；P = 0.021；

• LLC标准：调整后的风险比：2.53；95% CI：1.83-3.49；P < 0.001）。

图1. 常见心肌炎诊断标准的预后价值

研究结论

一组可能患有心肌炎的真实世界患者中，大多数患者是通过ESC标准确诊的，而约四分之一的患者是通过LLC标准确诊的。ESC标准和LLC标准具有独立的预后价值，凸显了临床评估和基于心脏磁共振成像（CMR）的检查结果在心肌炎诊断和风险分层中的互补作用。

来源：Prognostic Implications of Clinical and Imaging Diagnostic Criteria for Myocarditis. J Am Coll Cardiol. 2024;84(15):1373-1387. doi:10.1016/j.jacc.2024.07.018

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