成骨先行、达标治疗……章振林教授、岳华教授带您回顾2024年骨质疏松领域进展！

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分享临床诊疗进展、解读指南共识……

整理：冬泥

骨质疏松作为常见的代谢性骨病之一，其治疗策略也在不断更新和完善。医学界2024年内分泌年度盘点——“探秘前行”此次邀请上海交通大学医学院附属第六人民医院的章振林教授和岳华教授分别分享了“2024年骨质疏松科研及临床诊疗进展”和“2024年骨质疏松相关指南/共识总结与回顾”，一起来看看吧。

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上篇：代谢性骨病，提升早期诊断率是关键

章振林教授指出，在代谢性骨病中，遗传性骨病占很大一部分。目前遗传性骨病的总体发病率是16~20/10万，占罕见病的10%，占出生缺陷的5%。约70%的患者在儿童期发病，常伴有反复骨折甚至多系统损害，致残、致死率高。此外，这类疾病的诊断极为困难，误诊率高达73%，且治疗药物极其缺乏[1-4]。

随着我国对罕见病防治的愈发重视，代谢性骨病在近年来也取得了重大进展。如2024年发布的《2024年中国罕见病行业趋势观察报告》（图1）[5]中，就特别提到了低磷性佝偻病患者可用的布罗索尤单抗注射液。

图1

《2023年版遗传性骨病分类学》中也更新了许多关于代谢性骨病的概念和进展[6]，如对代谢性骨病相关的疾病分类和分类下具体包含的疾病种类数量进行了调整；采用了二元命名系统，系统地将一个表型实体与致病基因联系等。章振林教授表示，它提供了一份涉及骨骼生长、发育和骨稳态平衡的基因目录，对所有从事骨骼生物学、药物研发等人员均具有重大意义。

章振林教授还介绍了由其团队建立的大规模遗传性骨病数据库（图2）。该数据库涵盖了70个致命基因和75种遗传性骨病，为临床确诊提供了重要支持。其中13种已经列入了2018年、2023年国家卫健委的“罕见病目录”。遗传性骨病家系资源库的建立解决了多个疑问：它揭示了我国遗传性骨病的分布情况；明确了遗传性骨病的防治重点；通过绘制遗传性骨病的表型图谱，显著提升了临床早期的识别能力；建立了致病基因突变谱，使得总体分子诊断率达到了59.1%。

图2

最后，章振林教授强调了代谢性骨病早期诊断的重要性。尽管二代测序技术在过去20年中取得了显著进展，使可明确致病基因的遗传性疾病比例从2000年的58%提升至2023年的95%。但就现状看，遗传性骨病的确诊率仍然很低，这是为何？章振林教授给出了答案（图3）：

图3

为了提升罕见骨病的早期诊断率，章振林教授提出了几点建议：加强对遗传性骨病的认识；掌握其典型的临床表现；利用最新的基因检测手段进行辅助诊断。他特别提到，对于一些难以通过常规检查发现的疾病，影像学检查（如X平片）仍然不可替代。

下篇：24年指南更新，

四大核心策略引领新方向

2024年，来自美国骨矿盐学会（ASBMR）和骨健康与骨质疏松基金会（BHOF）的立场文件重大发布[7]，文件明确提出以目标为导向的骨质疏松治疗策略，策略综合考虑了骨折部位、数量及时间（新发或长期），并依据骨密度和其他临床危险因素制定治疗决策。

在此背景下，岳华教授从四个视角出发，全面总结并回顾2024年骨质疏松相关指南与共识的精髓。

1、持续关注近期骨折后再骨折风险的管理

在第一次骨折发生后的2年内，骨折的风险会急剧增加，之后下降[8]。因此，骨折后2年内是控制再发骨折的关键时期。其中，对于极高骨折风险人群优选促骨形成药物[9-10]。

一直以来，与其它慢性非传染性疾病（如糖尿病、高血压）相比，骨质疏松缺乏明确的治疗目标。近年来不断有研究提示骨密度（BMD）增加与骨折风险下降有相关性，表明骨密度可能作为评估治疗效果的有效指标。2019年发表的一项研究进一步证实了这一观点（图4）[11]。

图4

早期研究也表明骨密度与骨折风险下降相关，但并非线性关系。2000年的研究提示，接受骨吸收抑制剂治疗的患者，其骨密度增加与椎体骨折风险下降相关[12]。ASBMR/BHOF的共识进一步指出[7]，全髋骨密度变化与非椎体骨折风险关系更密切，可能成为治疗的有效指标。

2、提出骨质疏松达标治疗（GDT）的临床新概念

2014年GDT的概念首次被提出，2024年ASBMR/BHOF共识进一步明确了定义、达标标准，以及达标治疗需解决的问题，包括达标质量、敏感部位、个体化治疗等。

岳华教授强调，骨质疏松GDT需要个体化，且初始治疗选择对快速达标至关重要（图5、6）。对于近期发生骨折或有极高骨折风险的患者，治疗目标是快速且最大限度地降低再发骨折的风险。而对于没有近期骨折但骨密度较低的患者，目标则是逐步提高骨密度至安全水平，通常设定骨密度T值＞-2.5为最低治疗目标[7]。

图5

图6

岳华教授强调，初始用药的选择、药物治疗的顺序对最终的治疗效果有显著影响。尤其是对于那些近期有骨折史或者骨密度极低（全髋T值＜-2.8或腰椎T值＜-3.0）的患者，初始考虑促骨形成药物可能是更为有效的策略（图7）。

图7

亚太地区共识也建议[13]，极高骨折风险患者首先选择促骨形成药物，并在完成治疗后继续抗骨吸收治疗；对于抗骨吸收治疗后仍然发生骨折或持续高骨折风险的患者，应考虑选择促成骨形成药物，如果效果不佳，可考虑更强力的药物。

3、强调成骨先行在骨松治疗中的重要性

欧洲骨质疏松、骨关节炎和肌肉骨骼疾病学会（ESCEO）对极高骨折风险患者的管理给出了治疗建议[14]：若骨质疏松患者存在极高骨折风险，建议先使用1~2年的促骨形成药物，随后给予抗骨吸收药物进行巩固维持治疗（如双膦酸盐或地舒单抗）。即对于极高骨折风险人群来说，优先选择促骨形成药物。香港骨质疏松学会（OSHK）指南也强烈推荐成骨先行[15]，再序贯抗骨吸收药物以获得最大的骨密度提升。

4、推荐了短期抗骨松药物停药后的有效序贯方案

地舒单抗在香港上市超过十年，停药问题引发了广泛关注。OSHK绝经后骨质疏松临床管理指南建议[15]，长期使用地舒单抗（>24个月）的患者不建议停药，因为阿仑膦酸、唑来膦酸都不能有效防止地舒单抗停药后的骨丢失。欧洲钙化组织学会（ECTS）[16]也建议在没有评估和考虑序贯治疗方案的情况下，禁止盲目停用地舒单抗。若停药，对于使用地舒单抗≥2.5年的患者，建议停药后每6个月输注一次唑来膦酸，并且每3个月监测骨转换标志物（BTMs），以决定是否再次输注唑来膦酸。

而OSHK对于不同抗骨松药物之间的序贯也有一些建议（图8）。也有学者建议，为了防止长期使用地舒单抗的患者在停药或换药后出现快速骨密度丢失，在停药或换药的同时，结合使用骨吸收抑制剂半年，以避免骨密度的迅速下降。

图8

最后，岳华教授总结道，2024年发布的骨质疏松临床诊疗指南和共识在多个方面都体现了未来临床骨质疏松管理的趋势和方向，即强调了疾病全生命周期管理，提倡中西医结合、运动营养干预以及多学科协作的综合治疗策略，还更新了骨折风险评估工具，强调了短效抗骨吸收药物在长期管理中的作用。这些更新反映了未来骨质疏松管理将更加综合化、个体化，并注重多学科协作，以提高诊疗水平和改善患者预后。

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参考文献：

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[3] 《2022年中国罕见病临床诊疗现状调研报告》

[4] Zhang Z, Xia W, He J, et al, Exome sequencing identifies SLCO2A1 mutations as a cause of primary hypertrophic osteoarthropathy. Am J Hum Genet. 2012 Jan 13;90(1):125-32.

[5] 《2024中国罕见病行业趋势观察报告》

[6] 《2023年遗传性骨病分类学》

[7] Felicia Cosman, E Michael Lewiecki, Richard Eastell, et al, Goal-directed osteoporosis treatment: ASBMR/BHOF task force position statement 2024, Journal of Bone and Mineral Research, Volume 39, Issue 10, October 2024, Pages 1393–1405.

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[14] Kanis JA, Cooper C, Rizzoli R, Reginster JY; Scientific Advisory Board of the European Society for Clinical and Economic Aspects of Osteoporosis (ESCEO) and the Committees of Scientific Advisors and National Societies of the International Osteoporosis Foundation (IOF). European guidance for the diagnosis and management of osteoporosis in postmenopausal women. Osteoporos Int. 2019 Jan;30(1):3-44.

[15] Ip TP, Lee CA, Lui TD, et al, 2024 OSHK Guideline for Clinical Management of Postmenopausal Osteoporosis in Hong Kong. Hong Kong Med J. 2024 Apr;30 Suppl 2:1-44.

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责任编辑丨小林

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