已经接受绝经激素治疗，为何还要加服调脂和抗骨质疏松药物？

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浙江省人民医院边平达主任在医学界发表的第99篇文章。

撰文｜边平达

一般来说，绝经激素治疗（MHT）方案中的雌激素具有一定的调脂能力和抗骨吸收作用，有助于降低绝经后女性罹患心血管疾病和骨质疏松的风险[1]。但是，不同的MHT方案对围绝经期女性血脂和骨密度的影响是不同的，因此女性在接受MHT治疗期间，应注意定期检测血脂和骨密度，并作相应处理。57岁的肖女士（化名）就是这样一个典型的例子。

肖女士服用雌孕激素复方制剂四年情况

七年前，50岁肖女士的月经周期出现明显不规律，并出现潮热出汗等症状，便来医院妇科门诊就诊。

妇科医师在排除MHT禁忌症（包括妊娠、乳腺癌、性激素依赖性恶性肿瘤、严重肝肾功能不全、动静脉血栓等）后，予每日服用1片雌孕激素复方制剂雌二醇地屈孕酮（每个疗程共28片，前14片中含17β雌二醇1mg，后14片中含17β雌二醇1mg和地屈孕酮10mg）[2]。

肖女士在服用雌二醇地屈孕酮期间，曾多次复查血生化示总胆固醇＜5.2mmol/L、低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）＜3.4mmol/L，骨吸收标志物I型胶原羧基端肽β特殊序列（CTX）＜300pg/ml（提示骨质丢失速度慢）[3]。另外，血常规、凝血功能、生殖激素、甲状腺功能、肿瘤标志物、子宫和乳腺B超等检查都无明显异常。

肖女士改服替勃龙治疗三年情况

三年前，妇科医师调整MHT方案，改为每日服用1片组织选择性雌激素活性调节剂替勃龙（2.5mg），但肖女士擅自改为每天服用半片（1.25mg）至今。

替勃龙虽然不是天然雌激素，但其有效成分7-甲基-异炔诺酮在体内可代谢成三种化合物（3α-羟基替勃龙、3β-羟基替勃龙和Δ4-异构体），在不同组织中呈现雌激素、孕激素和较弱雄激素活性，从而改善女性更年期症状[2]。

尽管肖女士在服用半片替勃龙后，无明显潮热出汗等症状，但多次复查发现血脂逐渐增高（近期总胆固醇为6.27mmol/L、LDL-C为3.98mmol/L），骨吸收标志物CTX也 升高到502.6pg/ml（提示骨质丢失速度加快）[3]。另外，经双能X线吸收法骨密度检查，发现肖女士近半年来腰椎和全髋骨密度均呈明显下降趋势（见图1）。

图1 肖女士腰椎和全髋骨密度半年变化趋势

肖女士目前治疗策略

由于肖女士不愿意增加每日服用替勃龙片的剂量，也不愿意选择其他MHT方案，故应注意及时加服调脂和抗骨质疏松药物。

如果血脂长期增高，就会加速血管硬化，诱发心脑血管疾病，因而肖女士应该在低脂饮食的基础上，选择服用中等强度的他汀类药物，如阿托伐他汀（10～20毫克）、辛伐他汀（20～40毫克）等[4]。

如果骨质持续丢失，就会发展到骨质疏松，增加骨折风险，因而肖女士应该在补充钙和维生素D的基础上，加用双膦酸盐类药物（如阿仑膦酸钠片）或RANKL抑制剂地舒单抗等抗骨吸收药物，来减缓骨质丢失速度[5]。

小知识：哪些人适合接受MHT？

参照《中国绝经管理与绝经激素治疗指南2023版》的建议，MHT的适应证主要包括以下四类：①有月经紊乱、潮热出汗、睡眠障碍、情绪障碍等绝经相关症状；②有生殖道干涩疼痛、尿频、尿急、反复泌尿道感染等泌尿生殖道萎缩相关症状；③存在骨质疏松危险因素、骨量减少或骨质疏松；④存在过早的低雌激素状态，如早发性卵巢功能不全、下丘脑垂体性闭经、手术绝经等[2]。

参考资料：

[1]边平达.听医生说骨质疏松［M］.北京：人民卫生出版社，2023.

[2]中华医学会妇产科学分会绝经学组.中国绝经管理与绝经激素治疗指南2023版[J].中华妇产科杂志，2023，58（1）：4-17.

[3] Eastell R，Garnero P，Audebert C，et al. Reference intervals of bone turnover markers in healthy premenopausal women:results from a cross-sectional European study[J].Bone，2012，50(5):1141-1147.

[4] 中国成人血脂异常防治指南修订联合委员会.中国成人血脂异常防治指南（2016年修订版）[J].中国循环杂志，2016，31（10）：937-946.

[5]中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会.原发性骨质疏松症诊疗指南（2022）[J].中华骨质疏松和骨矿盐疾病杂志，2022，15（6）：573-611.

责任编辑丨小林

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