上海
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内附实战病例！边学边记
撰文丨医海采撷
胸闷、憋喘入院
患者，男，44岁，主因胸闷、憋喘10余天入院。
10余天前患者劳累时出现胸闷、憋喘不适，平卧时加重，坐起、休息后可缓解，无胸痛及其他不适。于当地医院诊断为“心功能不全 扩张型心肌病 心功能IV级 胸腔积液”，给予抗血小板，利尿等治疗后胸闷、憋喘较前减轻，为求进一步治疗来院。
既往史、个人史：平素身体健康，无高血压、糖尿病等病史，无乙肝病史及其密切接触者，无手术、外伤史，无血制品输入史，无药物、食物过敏史。生活较规律，吸烟史15年×20支/日，少量饮酒史。职业农民。无家族性遗传病、传染病史，无类似病史。
入院查体：T 36.6℃，P 88次/分，R 21次/分，BP 107/74mmHg。一般情况可，半卧位。双肺底呼吸音低，双肺底可闻及干湿啰音。无其他异常。
化验回报：氨基末端脑钠肽前体1155.0pg/ml（0-300）、D-二聚体2.75mg/L（0.08-0.5）、降钙素原<0.072ng/ml（0.072-0.094）；其他无异常。
辅助检查
随后行心电图、胸片、心脏彩超等初步检查：
图1
心电图提示前壁QS波。
图2
胸片提示间质性肺水肿。
心脏超声：左房前后径42mm，左室前后径64mm，左心扩大，左室收缩幅度弥漫性减低，左室射血分数（LVEF）30%，心包腔探及心包积液5mm。舒张期二尖瓣前向血流频谱E峰>2A峰，二尖瓣反流（少量），三尖瓣反流（少量），肺动脉轻度高压。
肺部超声提示间质性肺水肿，右侧胸腔积液。
不是扩心病？险些误诊了......
患者首发症状为心衰，超声左室扩大，室壁运动弥漫性减弱，心电图R波递增不良，V1/V2可见Q波，无高血压或糖尿病危险因素，符合扩张型心肌病的表现。
但患者有吸烟史，似乎还有其它可能......
医生建议患者行心脏MRI明确诊断（图3）：
图3
果然没那么简单！综合MRI检查结果，前面的疑虑基本可以确定，患者不是扩张型心肌病。那诊断到底是什么呢？相信你心里已经有了答案......
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心血管小贴士
扩张型心肌病鉴别诊断
鉴别疾病
鉴别诊断要点
酒精性心肌病
长期大量饮酒出现酷似扩张型心肌病的表现，起病多缓慢、隐匿，中青年男性多见，症状严重程度主要与服用酒精的累积量及持续时间相关。
缺血性心肌病
由心肌长期广泛缺血引起室壁弥漫性纤维化发展而成；两者的鉴别主要应结合病史及临床表现，缺血性心肌病常有明确的高血压、心绞痛、心肌梗死等病史，冠状动脉造影是缺血性心肌病确诊的主要依据，缺血性心肌病较扩张型心肌病而言可见部分特征性超声心动图表现，即局部室壁运动异常、室壁瘤、局限性心内膜纤维化、室间隔穿孔、主动脉内径增宽、主动脉瓣退行性改变等。
左室心肌过度小梁化
扩张型心肌病可有较多突起的肌小梁，但数量上与左室心肌过度小梁化相差甚远，且缺乏深陷的肌小梁间隙，扩张型心肌病室壁厚度呈均匀性变薄，左室心肌过度小梁化室壁厚度厚薄不均。
心脏瓣膜病
两者的主要鉴别点为瓣膜本身的问题，如瓣膜增厚、钙化、粘连、腱索断裂、瓣膜脱垂等，瓣膜病引起的反流程度一般较扩张型心肌病引起的反流程度重。
高血压性心脏病
晚期高血压性心脏病可出现心腔扩大且心肌收缩功能减低，两者的鉴别主要应结合病史及临床表现，高血压性心脏病常合并室间隔和左心室后壁对称性肥厚，室壁运动幅度多增强，升主动脉增宽等。
肺源性心脏病
肺源性心脏病可出现右心大、右室壁增厚、运动幅度增强等，可与累及右心的扩张型心肌病鉴别。
责任编辑： 银子
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