乳腺癌创新药物涌现挤压外科？专家：手术肯定会越来越“小”

根据国家癌症中心最新发布的数据显示，2022年一年我国新发乳腺癌35.72万，在女性常见恶性肿瘤中排名第二位，死亡率排第五位。随着现代医学对于乳腺癌的研究不断深入，相关创新药物、创新方案不断推陈出新，乳腺癌的整体治疗效果尤其是内科治疗效果成绩喜人。

越来越多的乳腺癌创新药纳入医保，将大大提升治疗的可及性。

自2025年1月1日起，广东省正式执行新版医保药品目录。统计显示，在本轮目录新增的91个药品中，就有包含了单抗类、抗体偶联药物（ADC）两款乳腺癌创新药物，明显提升了患者用药的保障水平。深圳市第二人民医院（深圳大学第一附属医院）肿瘤科主任田耕教授表示，“ADC等创新药物的出现为晚期乳腺癌患者带来了新的希望。随着医保政策的支持和更新，患者的可及性和可支付性也将得到极大改善，有望进一步提升患者获益。”

精准分型助力晚期患者更长生存

外科手术不是被替代，而是手术越做做小

“目前，乳腺癌的治疗仍然存在着巨大的未满足的临床需求。”田耕教授指出。数据显示，在规范化治疗下，我国乳腺癌患者5年生存率已提升至80%以上，早期患者的5年生存率更是可以达到90%以上。但晚期患者5年生存率仅为20%，总体中位生存时间为2-3年，且相较早期，晚期患者通常经历了多线治疗，身体状况较差，并常伴有远处转移，承受更多来自疾病本身、甚至心理和经济等多方压力，负担十分沉重。

随着药物的迭代与治疗策略的优化，乳腺癌的治疗经历了从手术治疗为主到综合治疗的转变。与此同时，随着对乳腺癌分子分型了解的不断深入，“分型精准诊疗”理念的出现也逐渐改写了乳腺癌的治疗格局，使晚期乳腺癌患者的长期生存成为可能。

据悉，乳腺癌的一个特点就是需要根据不同的分子亚型进行分类治疗，不同亚型乳腺癌的临床表现、恶性程度和预后存在显著差异。“目前，乳腺癌的分子分型主要根据四项指标来制定，即ER（雌激素受体）、PR（孕激素受体）、HER2（人表皮生长因子受体2）和Ki-67（增殖细胞相关的核抗原）。其中，HER2是乳腺癌重要的驱动基因和预后指标，也是抗HER2药物治疗的主要疗效预测指标。”

当前，有一种乐观的看法，认为内科药物的进步会不断挤压乳腺外科手术的空间，不少种类的乳腺癌患者甚至可以不通过外科手术来实现长期生存。田耕教授据此表示，乳腺癌治疗经历过手术由小到大的变化过程，手术切除范围越来越大，而患者的实际获益却有限。现在，随着现代医学对肿瘤机制的认识加深，发现肿瘤从发生起就是全身性疾病，单纯依靠手术无法解决问题。因此，综合治疗成为主流，手术范围逐渐缩小。现在，保乳术等微创手术越来越常见。“并不是手术不重要了，而是现在更强调包括外科手段在内的综合治疗。比如，提升患者自身的免疫力也是抗击肿瘤的重要组成部分。”

单孔腔镜等微创、极微创乳腺癌根治术应用场景越来越广泛。

五成乳腺癌患者HER2低表达

新版医保目录落地将带来更多治疗选择

此次医保目录新增的两款治疗药物，适应症覆盖了HER2阳性和低表达乳腺癌两类人群，进一步丰富了患者的治疗选择。

“根据HER2这一基因，以往乳腺癌主要分为HER2阳性和HER2阴性两大类。HER2阳性乳腺癌占所有乳腺癌的20%。” 田耕教授表示。相较其他类型，该分型肿瘤侵袭性更强，患者预后更差。“针对这一类人群，传统治疗是使用抗体联合化疗来进行治疗，不过化疗无法区分敌我，对正常细胞也有杀伤作用。ADC药物的出现为HER2阳性晚期乳腺癌的治疗带来了新的选择，它结合了化疗药物与抗体，通过抗体投送化疗药物，可以实现对HER2分子的精准打击，一定程度上解决了化疗药物缺乏靶向性的问题。此外，ADC药物还具有旁观者效应，能杀伤周边癌细胞，可以实现靶向与化疗‘1+1＞2’的联合效果。”

此外，田耕教授补充道：“HER2低表达患者约占所有乳腺癌的45%～55%，由于这部分患者HER2表达水平较低，既往常常将其判定为HER2阴性进行治疗，但效果不佳。不过，ADC药物的出现改变了这一局面，大规模临床研究已证实其效果优于传统方案。”随着新一代ADC药物在这一类型患者中展现出良好获益，使得HER2低表达乳腺癌成为新的治疗分型，进一步推动了精准诊疗的发展。

随着越来越多创新药通过国家医保谈判的方式纳入医保目录，患者用药负担大大降低。“目前，我们也在积极推进医保目录新增药物进院，符合医保报销标准的患者现在也可以通过临时采购的方式获取药物，确保能够及时获得所需的药物治疗。也希望未来可以涌现更多的创新药物，为乳腺癌的治疗添砖加瓦，也为晚期乳腺癌患者带来更多长生存的希望。”

采写：南都记者 王道斌