抗菌药物处方点评系列3-经典点评案例解析

抗菌药物处方点评系列3-经典点评案例解析

加强医疗机构抗菌药物合理应用是控制细菌耐药，保障医疗质量和安全的重要内容之一1。及时调研和分析门急诊处方中存在的不合理用药情况，为医师、药师提供警戒信息十分必要1。2020年7月，国家卫健委颁布《关于持续做好抗菌药物临床应用管理工作的通知》，强调将抗菌药物作为医嘱审核和处方点评重点2。根据《医院处方点评管理规范（试行）》，处方点评结果分为合理处方和不合理处方，不合理处方中用药不适宜处方分为以下情况3：

（一）适应证不适宜

无适应症用药出现的原因多数可能为患者要求开药或者医生没有注明第二诊断，也不排除个别医生对某些药物适应症掌握不全面4。

案例15

诊断：右下腹疼痛

处方用药：头孢克肟

处方点评：在多数情况下，右下腹疼痛是阑尾炎的表现，但也有其他疾病，如某些器质性或功能性疾病、盆腔器官疾病等都会引起腹痛，所以，右下腹疼痛只是一种症状，不能据以确诊为感染性疾病，选用头孢克肟胶囊无用药指征。

（二）遴选的药品不适宜

遴选药品不适宜在不适宜处方中也比较常见，这与医生对药品的适应症、药动学特点等不够熟悉有关6。

案例21

诊断：胆囊炎

处方用药：头孢克洛

处方点评：权威指南推荐轻中度胆囊炎经验性治疗尽量选取针对广谱抗革兰阴性菌药物，同时联合抗厌氧菌的药物。头孢克洛对胆囊炎常见致病菌大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌敏感性不确定，在多数厌氧菌治疗（除消化链球菌外）中疗效不确定，单独应用抗菌效果不理想，应遴选其他对革兰阴性杆菌效果明确的二、三代头孢菌素同时联合硝基咪唑类，或直接使用带有酶抑制剂的复方制剂，如头孢哌酮钠舒巴坦钠等。

（三）药品剂型或给药途径不适宜

根据药品说明书，每个药品有相应的给药途径，应严格按照药品说明书，以减少不良事件的发生6。

案例37

诊断：皮肤感染

处方用药：头孢克洛干混悬液外用

处方点评：青霉素类、头孢菌素类等易引起过敏反应的药物局部应用后，不易吸收，很难在感染部位达到治疗浓度，反而容易产生耐药菌或导致致命性的过敏反应，应避免将治疗全身性感染的抗菌药物局部应用。在治疗由金葡球菌和化脓性链球菌(A组β溶血性链球菌)引起的皮肤和皮肤组织感染时，头孢克洛干混悬剂也均口服8。

（四）无正当理由不首选国家基本药物

无正当理由不首选国家基本药物的处方亦属不适宜处方。

案例49

诊断：呼吸道感染

处方用药：头孢替唑

处方点评：头孢替唑未纳入国家基本药物目录，目录中第二代头孢菌素头孢呋辛疗效与之相当，且价格相对较低。临床药师认为此为无正当理由不首选国家基本药物，属于不合理用药中的不适宜用药。

（五）用法、用量不适宜

用法用量不适宜常见的有未根据药品药动学选择用药频次，剂量过小或过大，溶媒选择不当，疗程过长等6。

案例510

诊断：肺部感染伴2型糖尿病，糖尿病肾病

处方用药：注射用头孢他啶2 g q12h

处方点评：用法用量错误中主要以特殊人群为主,因此对于老年患者、儿童、肝肾功能不全等患者开具抗感染药物时，药师要严格审核用法用量，争取在患者使用药物前发现用药安全隐患，并及时去除隐患，此案例中临床药师建议医师将用量减至0.5 g q12h。

（六）联合用药不适宜

临床为了达到快速治愈的目的，常常会将两种或以上的药物联合使用，但在应用中，个别处方往往由于联合用药不当而导致不良反应发生11。

案例612

诊断：癫痫合并感染

处方用药：丙戊酸钠联合美罗培南静脉泵入

处方点评：美罗培南致丙戊酸钠血药浓度迅速、大幅度降低，停用美罗培南后，丙戊酸钠血药浓度的回升仍缓慢。考虑到丙戊酸钠治疗的有效性，临床药师结合患者先前用药特点与科室常见耐药致病菌，考虑可能发生鲍曼不动杆菌感染。药师建议调整抗感染用药为头孢哌酮/舒巴坦，避免使用碳青霉烯类药物12。药师提示要注意审核处方（包括自备药品与医嘱药物）中有无可能的相互作用，避免因相互作用导致的药效下降或不良反应的发生10。

（七）重复给药

药理作用相同或相似的抗菌药物重复使用，会在患者体内竞争同一受体，使各自的药理作用减弱，并加重患儿的肝肾代谢负担；也可能导致体内同一类药物的浓度过高而引起药物反应，甚至产生严重不良反应导致死亡4。

案例74

诊断：慢性肺炎

处方用药：阿莫西林克拉维酸钾联合头孢替唑分别静脉滴注

处方点评：两药均作用于细菌的青霉素结合蛋白，作用靶点相同，重复用药会导致竞争性拮抗作用，不良反应发生的危险性高，两药均为广谱
β-内酰胺类抗生素，一般根据感染细菌的种类及特点选其一即可。

（八）有配伍禁忌或者不良相互作用

配伍变化主要有注射液溶媒组分改变、电解质的盐析作用、pH 改变、直接反应、变色、效价下降、聚合反应等，分为可见的配伍变化和不可见的配伍变化4。

案例84

诊断：支气管炎

处方用药：头孢呋辛+地塞米松同瓶静脉滴注

处方点评：①头孢呋辛分子结构中含有羧基胺具有氧化性，而地塞米松含有两个烯键具有还原性，两药同瓶滴注时容易发生氧化还原反应，不宜联用。②地塞米松为糖皮质激素，能抑制机体的抗炎反应和免疫反应，使用不当反而降低机体的防御功能，故一般感染不宜使用该类药物。③抗菌药物应用指导原则明确指出抗菌药物一般应避免与其他药物混合应用。

（九）其他用药不适宜

如违反医保及医院相关规定：抗照抗菌药物临床使用分级管理要求，将抗菌药物分为非限制使用、限制使用与特殊使用级抗菌药物。各级抗菌药物的开具的权限与要求不一样等6。

案例913

诊断：社区获得性肺炎，非重症

处方用药：哌拉西林他唑巴坦钠

根据抗菌药物临床应用指导原则（2015 年版）以及相关指南，临床药师认为此类患者选用哌拉西林他唑巴坦级别偏高，选用β内酰胺类（如氨苄西林/舒巴坦或头孢曲松）联合大环内酯类（如阿奇霉素）或氟喹诺酮类（如左氧氟沙星或莫西沙星）单药治疗即可。

总结

综上所述，处方点评能够依托医院信息管理系统对门诊医生所开处方信息(用药适应证、药物选择、给药途径、用法用量、药物相互作用、配伍禁忌等）全面、准确了解，以便工作人员对抗菌药物处方合理性进行评价，正确找出抗菌药物不合理使用原因，从而为抗菌药品管理质量持续改进提供决策依据，实现处方质量、处方中抗菌药物使用合理性等提升14,15。

参考文献：

1. 刘立丽,等.临床合理用药,2024,17(10):117-121.

2. 国家卫生健康委办公厅关于持续做好抗菌药物临床应用管理工作的通知 https://www.gov.cn/zhengce/zhengceku/2020-07/24/content_5529693.htm

3. 卫生部关于印发《医院处方点评管理规范（试行）》的通知http://www.nhc.gov.cn/yzygj/s3590/201003/ac4d04a85da5478793761224abc10fd3.shtml

4. 周易,等.儿科药学杂志,2012,18(11):59-61.

5. 王艳丽,等.中国社区医师(医学专业),2012,14(17):15.

6. 蔡孙淑芳,等.海峡药学,2024,36(01):81-84.

7. 张寿添.海峡药学,2021,33(02):186-187.

8. 头孢克洛干混悬剂说明书（最新日期2023年09月28日）

9. 农胜日,等.儿科药学杂志,2014,20(01):40-43.

10. 徐姗姗,等.实用药物与临床,2017,20(11):1331-1334.

11. 岑雪兰.北方药学,2020,17(05):190-191.

12. 孙浩,等.中国医院药学杂志,2012,32(20):1651-1653.

13. 董雅芬,等..药学实践杂志,2020,38(06):574-576.

14. 吴永佩,等.中国药房,2010,21(38):3553-3557.

15. 阮一方,等.北方药学,2024,21(03):64-66.