大咖风范|精准诊疗，共克乳癌——MDT团队携手共探HER2阳性难治乳腺癌治疗策略

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汇聚顶尖医学智慧，深度剖析复杂病例，共探HER2阳性乳腺癌精准诊疗新路径，助力患者重燃生命希望之光。

2025年1月6日，《大咖风范 乳腺癌多学科诊疗交互栏目》如约与大家见面。本次会议特邀复旦大学附属肿瘤医院、南通大学附属医院两大MDT团队成员参会，由复旦大学附属肿瘤医院邵志敏教授担任大会主席，并由南通大学附属医院周易教授进行一例新辅助治疗后使用德曲妥珠单抗治疗取得良好获益的HER2阳性乳腺癌病例分享，两大MDT团队进行深入分析和探讨，旨在进一步促进HER2阳性乳腺癌精准化诊疗，推动MDT模式发展。现将会议重要内容整理如下，以飨读者。

会议伊始，由复旦大学附属肿瘤医院江一舟教授和南通大学附属医院何志贤教授分别进行开场致辞，并介绍与会成员。

两大MDT团队成员

一例HER2阳性乳腺癌病例的诊疗分享

病例分享环节由南通大学附属医院何志贤教授主持，南通大学附属医院周易教授进行了病例分享。

49岁女性患者，2023年5月因左乳肿痛疼痛一月就诊于我院。左乳肿物穿刺活检示左乳浸润性癌。免疫组化示ER（-），PR（-），HER2（3+），Ki67（20%+）。患者诊断为左乳浸润性癌（cT4cN3cM0），HER2过表达型。2023年5月25日，给予患者多西他赛120mg+卡铂700mg联合曲妥珠单抗+帕妥珠单抗新辅助治疗。第4周期前进行疗效评估显示左乳肿块及淋巴结转移较前缩小。第5周期时出现左乳肿块较前进展。2023年8月31日，左乳肿物穿刺活检免疫组化示ER（10%，1+），PR（-），HER2（3+），Ki67（20%+）。

经MDT讨论后，于2023年9月7日给予患者德曲妥珠单抗300mg治疗；2023年9月28日，因粒缺性发热、II度血小板减少，给予德曲妥珠单抗200mg治疗。前2周期肿瘤缩小，第3周期肿瘤有增大趋势，给予左侧乳腺局部放疗40Gy。接受德曲妥珠单抗治疗后，左乳肿物及淋巴结均较前显著缩小。

2024年1月17日，行全麻下左乳癌经典根治术。术后病理显示为左乳浸润性导管癌III级。术后患者仍继续接受德曲妥珠单抗治疗至今，未出现复发及转移。

随后，周易教授就该例患者的诊疗方案提出几点讨论方向。

病例MDT讨论

病例讨论环节由复旦大学附属肿瘤医院范蕾教授主持，两大MDT团队就上述问题进行详细的分析和深入探讨。

影像与病理助力精准诊断与评估

南通大学附属医院影像科贾中正教授提出在肿瘤的不同阶段可灵活调整影像学检查手段。在肿瘤较大时，胸部CT增强检查精准捕捉到肿瘤大小、腋窝及颈部淋巴结转移情况，为早期治疗方案的制定提供了重要依据。随着治疗推进，肿瘤缩小，乳腺MRI清晰呈现肿瘤与周围组织关系，精准评估肿瘤分期。

南通大学附属医院影像科刘益飞教授指出患者穿刺活检中ER状态变化可能是由于穿刺部位出现异质性导致。同时，建议患者后续进行PD-L1、BRCA基因检测等，为后续治疗提供更多参考依据。

复旦大学附属肿瘤医院影像科尤超教授提到目前影像学在HER2阳性乳腺癌中的研究较少，诊断敏感性和特异性有待明确。可运用深度成像技术结合肿瘤异质性进行匹配性研究，并将影像与病理大切片匹配，可精准评估肿瘤特性。未来人工智能技术的应用将使影像学在精准诊疗中发挥更大作用。

复旦大学附属肿瘤医院病理科水若鸿教授提到患者Ki67指数持续稳定在20%，表明其肿瘤增殖活性并不归类于高增殖范畴。这一定程度上解释了患者对治疗的反应性不及Ki67指数较高的HER2阳性患者显著。此外，尽管患者肿瘤细胞几乎完全表达HER2阳性，但治疗效果欠佳可能与肿瘤异质性相关。不同肿瘤亚型，例如Luminal HER2型与基底样HER2型，在治疗效果上存在差异。

HER2阳性复旦四分型可促进临床治疗策略优化

复旦大学附属肿瘤医院乳腺外科江一舟教授简单介绍了HER2阳性乳腺癌复旦四分型。通过DNA、RNA、蛋白质、代谢及免疫等多组学解析，并根据转录组学确定四种亚型。经典HER2亚型占28.3%，表现出较高的HER2活性和抗HER2治疗显著获益；免疫调节亚型占20%，可能适合降阶治疗和免疫治疗；管腔样亚型占30.6%，内分泌治疗和CDK4/6抑制剂是潜在治疗策略；基底/间质样亚型占21.1%，对现有抗HER2双靶向药物治疗效果不佳，可能从TKI类药物中获益。本案例患者是否属于基底样亚型HER2阳性乳腺癌还需进一步验证。

南通大学附属肿瘤医院乳腺外科周易教授阐述了选择新辅助治疗原因。结合指南与临床经验，对于肿瘤＞2cm或存在淋巴结转移等高危因素患者，推荐新辅助治疗。通常采用双靶向+化疗方案（如TCB+HP），也可根据患者情况参与临床研究，尝试新型药物如ADC药物。

放疗联合治疗策略可提供新的治疗方向

南通大学附属肿瘤医院放疗科陈志明教授提到乳腺癌易早期发现、新辅助化疗药物疗效也较好，因此新辅助放疗的临床应用很少，只有个别患者因为病灶较大、药物治疗疗效欠佳暂无手术指征且未出现远处转移的局部晚期患者有新辅助放疗介入的机会，放疗剂量需根据病情及治疗效果灵活调整，局部病灶或残留患者可采取新辅助剂量，多线治疗未达手术标准者则考虑根治性放疗剂量。

复旦大学附属肿瘤医院放疗科马金利教授指出放疗与手术联合治疗需评估系统性药物治疗效果，再根据肿瘤分期、部位等不同情况制定差异化方案，从既往病例来看，根治性放疗与放疗联合手术各具优势，联合手术更利于降期创造手术机会及争取完全缓解。目前更倾向于根治性放疗联合手术，尤其是区域淋巴结受累患者。目前德曲妥珠单抗与大分子靶向药物联合使用相对较多，放疗与德曲妥珠单抗联合使用还需进一步探索。

后续治疗展望

复旦大学附属肿瘤医院综合治疗科刘引教授指出该患者属于曲妥珠原发耐药的乳腺癌患者，对于后续治疗可根据新辅助时使用德曲妥珠单抗的具体疗效评估决定。病例汇报时提到，前两个周期有缩小，第三周期有增大趋势。最好再回顾看一下影像评估，若德曲妥珠单抗治疗提示PR，可术后继续使用德曲妥珠单抗治疗；若判断为PD，可考虑更换为TKI类药物进行辅助治疗。

综合治疗科范蕾教授指出在HER2阳性乳腺癌治疗中，双靶大分子治疗进展时换药策略仍存挑战。过去常更换为小分子TKI，如今德曲妥珠单抗提供新选择。但患者反应差异大，需加强转化研究，利用病理、影像等手段精准预测治疗效果，优化策略。

乳腺外科何志贤教授指出该病例后续还需更精准化分子分型。对于患者锁骨上淋巴结及内乳区域的放疗问题，需进一步讨论是否需要增加放疗剂量或范围。

最后，江一舟教授总结道，此次病例讨论会成果斐然，不仅为患者提供了精准、个体化的治疗方案，更彰显了多学科协作在复杂疾病诊治中的强大优势。 精准医疗理念贯穿全程，从分子分型到影像学评估，再到治疗方案的制定与调整，各环节紧密相扣，为患者带来了实实在在的健康获益。

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