标准与规范丨中国成人患者围手术期液体治疗临床实践指南（2025版）

引用本文：中华医学会麻醉学分会老年人麻醉与围术期管理学组, 国家老年麻醉联盟（NAGA）, 国家老年疾病临床医学研究中心（宣武医院）. 中国成人患者围手术期液体治疗临床实践指南（2025版）[J]. 中华医学杂志, 2025, 105(2): 128-154. DOI: 10.3760/cma.j.cn112137-20241003-02245.

通信作者：王天龙，首都医科大学宣武医院麻醉科，北京100053，Email：w_tl5595@hotmail.com；欧阳文，中南大学湘雅三医院麻醉科 湖南省脑稳态重点实验室，长沙 410013，Email：2685927382@qq.com.

摘要

液体治疗是围手术期管理的重要内涵及实现加速术后康复的关键。为了规范成人患者围手术期液体治疗，中华医学会麻醉学分会老年人麻醉与围术期管理学组结合我国临床实际，并基于超过30%的中国研究者证据制订了《中国成人患者围手术期液体治疗临床实践指南》。本指南涵盖了常见液体类型与选择原则、基于加速康复外科（ERAS）的术前禁食禁饮、成人患者术中液体需要量、围手术期容量评估、围手术期容量过负荷/容量不足、目标导向液体治疗、限制性液体治疗、高危患者围手术期液体治疗、大量失血成年患者的容量复苏、液体治疗策略与术后严重并发症、围手术期液体治疗与ERAS等11项内容，共51条推荐意见，旨在更好地指导成人患者围手术期液体治疗临床实践，改善患者生存质量与术后转归。

关键词：成年人；围手术期液体治疗；临床实践；指南

液体治疗是围手术期管理的重要组成部分，其内容包括补充机体正常生理液体需要量以及麻醉和手术所导致的循环血容量改变和液体缺失，维持良好的组织灌注和内环境稳定，避免细胞代谢紊乱和器官功能损伤 ［ 1 ］ 。临床上液体输入不足或过量均会增加围手术期并发症发生率，根据患者年龄、一般情况、并存疾病、手术类型、容量状态等，实施合理、个体化的围手术期液体治疗是加速术后康复的关键。液体治疗经历了近70年的发展，从最初的“开放性”输液，到“限制性”液体治疗，再到近几年倡导的个体化“液体零平衡”方案，围手术期液体治疗的理念随着大量医学研究证据的不断涌现和临床实践经验的积累而发生演变 ［ 2 ］ 。17年前，中华医学会麻醉学分会遵照循证医学方法，制订了《麻醉手术期间液体治疗专家共识（2007）》 ［ 3 ］ 。2023年起，中华医学会麻醉学分会老年人麻醉与围手术期管理学组遵循《卫生保健实践指南的报告规范》（RIGHT） ［ 4 ］ ，基于系统检索和证据评价，结合我国临床实际，制订了中国成人患者围手术期液体治疗临床实践指南。本指南旨在更好地指导成人患者围手术期液体治疗临床实践，规范围手术期液体治疗，减少围手术期并发症发生，改善患者生存质量与术后转归，节省住院费用及医疗成本。

第一部分 指南制订方法学

一、指南制订工作小组和指南制订流程

本指南由首都医科大学宣武医院麻醉手术科和中南大学湘雅三医院麻醉科牵头，联合国内围手术期液体治疗领域知名专家共同制订。指南启动时间为2023年12月27日，定稿时间为2024年9月11日。通过检索文献，并参考既往液体治疗相关共识及指南，指南工作组成员集中讨论，初步确定指南的11个选题维度：（1）围手术期成人患者液体治疗常见液体类型与选择原则；（2）基于加速康复外科（ERAS）的术前禁食禁饮；（3）术中液体需要量；（4）围手术期容量不足评估；（5）围手术期容量过负荷；（6）目标导向液体治疗；（7）限制性液体治疗；（8）高危患者围手术期液体治疗；（9）大量失血成年患者的容量复苏；（10）液体治疗策略与术后严重并发症；（11）围手术期液体治疗与ERAS。

据此，指南工作组最初拟定了106个临床问题，经中华医学会麻醉学分会老年人麻醉与围手术期管理学组共计35位专家进行第一轮投票以及全国麻醉与围手术期领域共计391位专家进行第二轮投票后，指南工作组成员遵循指南的全面性、科学性和实用性原则，在多次会议讨论下最终遴选出32个与成人围手术期液体治疗密切相关的临床问题（ 附件1，扫描下方二维码可查阅 ），并最终形成了51条推荐意见。

二、指南证据检索

1.检索数据库：英文数据库包括PubMed和Cochrane Library，中文数据库包括中国知网和万方数据库。

2.检索策略：中文文献检索词以“围手术期”“术前”“手术”“术中”“液体治疗”“加速康复外科”“禁食”“禁饮”“液体需要量”“容量反应性”“液体反应性”“容量不足”“容量过负荷”“容量评估”“肺水肿”“目标导向液体治疗”“限制性液体治疗”“心脏并发症”“脓毒症”“烧伤”“失血”“肾脏并发症”“切口感染”等为关键词、篇名和（或）摘要进行检索。英文检索词以“perioperative”“preoperative”“intraoperative”“fluid therapy”“liquid therapy”“fluid management”“fasting”“oral intake restriction”“intake of fluid”“drinking”“fluid requirement”“haemorrhage”“fluid volume”“fluid responsiveness”“volume responsiveness”“pulmonary edema”“goal directed fluid therapy”“restrict fluid therapy”“cardiac complication”“sepsis”“burn”“kidney injury”“incision infection”等为篇名和（或）摘要进行检索。

纳入综述、指南与共识等三次文献，系统评价/荟萃分析等二次文献，随机对照试验（RCT）、队列研究、病例对照研究等原始研究。文献检索时优先考虑高质量二次研究，包括指南、共识和系统综述。如果二次研究证据提供了针对临床问题的可靠回答，则采用二次研究结果形成证据总结；如果二次研究质量较差，或不足以回答临床问题，则进一步通过二次研究检索相关原始研究。检索时间为2014年1月至2024年9月，检索结果题录下载后导入EXCEL工作表分析文献资料（ 附件2，扫描下方二维码可查阅 ）。

三、指南文献筛选流程

1.纳入标准：（1）研究对象为成人手术患者；（2）干预措施为液体治疗。

2.排除标准：（1）无法获取全文；（2）发表语言非中文或非英文；（3）与主题无关文献；（4）重复文献。

3.文献检索结果：初步检索到5 419篇文献，依据纳入和排除标准，进一步阅读全文筛选出212篇符合文献。

四、指南制订原则和证据等级分类

本指南的制订遵循RIGHT标准 ［ 4 ］ ，并参考指南研究与评价Ⅱ（AGREE Ⅱ）工具 ［ 5 ］ 和临床实践指南科学性、透明性和适用性评级工具（STAR） ［ 6 ］ 中相关的方法学原则。本指南使用推荐意见分级评价、制定与评估（GRADE）方法对证据体质量和推荐意见强度进行分级 ［ 7 ］ ，详见 表1 。

五、指南使用者和目标人群

本指南使用者为对成年患者实施液体治疗的麻醉科医师、外科医师、重症医师以及其他相关专业人员。

本指南的目标人群为围手术期接受液体治疗的成人患者。

六、利益冲突声明

参与指南撰写和研讨的所有工作组成员均填写了利益冲突声明表，声明与指南不存在直接经济利益冲突。本指南没有接受医药或器械公司任何形式的支持。指南的工作会议、培训和文件管理工作均为工作组成员无偿自愿参与；指南文献筛选、评价、证据提取、系统综述及荟萃分析均由工作组成员完成，文献检索费用和文献筛选、评价证据提取象征性劳务补助由科技部国家医学研究中心后补助经费（303-01-001-0272-03）和国家重点研发计划（2018YFC2001800）资助，推荐意见未受资助影响。本指南不具备强制性，不作为医疗事故鉴定和医学责任认定依据，仅供相关的医护人员参考。

第二部分 液体治疗常见液体类型与选择原则

一、液体治疗常见液体种类

推荐意见1：围手术期推荐的常用液体治疗种类包括晶体液和胶体液，晶体液包括生理盐水、乳酸钠林格注射液、复方醋酸钠林格注射液、碳酸氢钠林格注射液等；人工胶体液包括羟乙基淀粉、琥珀酰明胶、聚明胶肽、右旋糖酐等；天然胶体液包括白蛋白和血浆等（推荐强度及证据分级：2C）

推荐说明：晶体液可有效补充人体生理液体需要量及电解质，手术出血患者进行液体治疗建议最初使用等渗晶体溶液，但大量输注可能会导致组织间隙水肿及肺水肿等不良反应 ［ 8 ］ 。人工胶体液扩容效能理论上可能强于等渗晶体液，但存在凝血功能障碍、肾功能损害、过敏等潜在风险；天然胶体具备安全优势，但存在价格昂贵、来源短缺及容易传播血源性疾病等问题 ［ 9 ］ 。常用晶体液（ 附件3-表1 ）和胶体液（ 附件3-表2 ）的成分和属性详见附件3（扫描下方二维码可查阅）。

二、液体种类选择原则

推荐意见2：根据患者围手术期多方面因素选择液体种类，建议对术中出血低血压患者最初开始使用等渗晶体溶液进行液体治疗；高危患者、高风险手术需大量补充晶体液时，可遵循个体化原则输注晶体液（推荐强度及证据分级：2C）

推荐说明：患者围手术期液体种类的选择需考虑患者的年龄、病情严重程度、并存伴随疾病等因素。当患者不存在低血容量，仅需要补充功能性细胞外液时，建议采用晶体液补充生理需要量。重症患者中，输注晶体液与胶体液对死亡率的影响差异无统计学意义 ［ 10 ］ 。

脓毒症患者早期液体复苏及后续血管容量补充首选晶体液，血管内容量扩充阶段大量使用晶体液时可考虑使用白蛋白。一项纳入14项研究18 916例患者的荟萃分析表明，脓毒症患者采用平衡晶体液或白蛋白进行液体复苏，相比于其他液体可降低死亡率。淀粉类液体组死亡率高于晶体液组（ OR=1.13，95% CI：0.99~1.30），白蛋白组死亡率低于晶体液组（ OR=0.83，95% CI：0.65~1.04），但差异无统计学意义；白蛋白组死亡率低于淀粉类液体组（ OR=0.73，95% CI：0.56~0.95） ［ 11 ］ 。另一项纳入58项研究、26 351例患者的荟萃分析表明，在脓毒症患者中，平衡晶体液组死亡率低于生理盐水组（ OR=0.84，95% CI：0.74~0.95）和低分子量羟乙基淀粉组（ OR=0.81，95% CI：0.69~0.95），且平衡晶体液比低分子量羟乙基淀粉更能减轻急性肾损伤（AKI）（ OR=0.80，95% CI：0.65~0.99） ［ 12 ］ 。

推荐意见3：根据患者围手术期液体缺失类型、手术种类、术中失血情况等选择合适的液体种类（推荐强度及证据分级：2B）

推荐说明：每日正常液体需要量和术前累计缺失量主要采用晶体液补充，麻醉导致血管扩张、循环血容量减少时，根据个体化原则及时输注晶体液或胶体液维持有效循环血容量 ［ 9 ］ 。等渗晶体液是外科患者首选复苏液体，包括生理盐水和复方电解质等，新英格兰医学杂志于2022年发表的一项多中心随机对照临床研究表明：两组患者分别在重症监护室（ICU）住院期间输注生理盐水和输注复方电解质（平均使用时间6 d），两组90 d存活率、肾功能及动脉血pH值差异无统计学意义 ［ 13 ］ 。乳酸林格氏液渗透压为273 mOsm/L，因此严重颅脑创伤患者应避免使用乳酸林格氏液等低渗溶液 ［ 14 ］ 。大量出血时，理论上人工胶体液能够在血管腔内存留更长时间，以较少总液体容量实现血流动力学稳定，但目前尚缺乏高质量循证医学证据证明人工胶体液对提高患者生存率能产生有益影响，且鉴于其对凝血功能和肾功能存在不利影响，因此不推荐人工胶体液用于大出血患者的早期液体复苏 ［ 15 ］ 。患者血红蛋白<70 g/L时，建议输注红细胞；血红蛋白>100 g/L时，不建议输注红细胞；血红蛋白为70~100 g/L时，应根据患者年龄、出血量、出血速度、心肺功能以及有无缺氧症状等因素综合判断是否输注红细胞 ［ 16 ］ 。

推荐意见4：以平衡液为载体的人工胶体溶液，如琥珀酰明胶电解质醋酸钠注射液、羟乙基淀粉130/0.4电解质注射液等，补充血管内容量同时在维持酸碱平衡和预防高氯血症方面具有一定优势（推荐强度及证据分级：2C）

推荐说明：以平衡盐溶液为载体的人工胶体溶液保留电解质成分，降低了大量输注后出现高氯血症的风险。

一项纳入225例全身麻醉非心脏手术患者的多中心随机、单盲、平行对照研究结果显示，琥珀酰明胶电解质醋酸钠注射液组能更好地维持电解质和酸碱平衡，输注后15 min和手术结束后30 min，琥珀酰明胶电解质醋酸钠注射液组的碱剩余和氯离子浓度较基线变化值均小于琥珀酰明胶注射液组（均 P<0.05） ［ 17 ］ 。一项纳入242例择期全身麻醉非心脏外科手术（除外神经外科手术）患者的随机对照研究结果显示，与6%羟乙基淀粉130/0.4氯化钠注射液相比，6%羟乙基淀粉130/0.4电解质注射液扩容效果差异无统计学意义，但能更好地维持机体电解质和酸碱平衡 ［ 18 ］ 。

第三部分 基于ERAS的术前禁食禁饮

推荐意见5：除合并胃肠功能减退（如胃排空障碍、消化道梗阻、胃食管反流或胃肠道手术史等）、糖尿病、近期特殊用药史［如阿片类药物、减肥药物如胰高血糖素样肽-1（GLP-1）受体激动剂等］、吞咽困难、困难气道、急诊手术等患者外，尽量缩短术前禁食禁饮时间。建议术前8 h禁食油炸、脂肪及肉类食物，术前6 h禁食乳制品及淀粉类固体食物，术前2 h可摄入碳水化合物饮品（≤400 ml）以维持患者容量状态（推荐强度及证据分级：2B）

推荐说明：术前禁食12 h、禁饮4~6 h已成为近代预防择期手术患者麻醉诱导期间反流误吸的重要手段之一 ［ 19 ］ 。随着ERAS理念的不断推广和实施，术前禁食禁饮方案更新在减轻患者围手术期生理及心理应激反应方面取得了显著效果，已成为实施ERAS过程中的核心项目之一 ［ 20 , 21 ］ 。该方案提倡除合并上述病理生理变化的患者外，禁食时间延后至术前6 h，之前可进食淀粉类固体食物（牛奶等乳制品的胃排空时间与固体食物相当），但油炸、脂肪及肉类食物则需要更长的禁食时间（≥8 h），禁饮时间延后至术前2 h，之前可口服清流质，包括清水、糖水、碳水化合物饮品、无渣果汁、碳酸类饮料、清茶及黑咖啡（不含奶），不包括含酒精类饮品。通常在术前2 h饮用碳水化合物饮品（≤400 ml）以维持患者的容量状态 ［ 22 ］ 。

一项荟萃分析结果显示，与传统术前禁食12 h、禁饮4~6 h相比，术前禁食6~8 h、禁饮2~3 h可明显降低术前低血糖、口渴、饥饿、心慌乏力和焦虑发生率 ［ 23 ］ 。一项纳入509例患者的荟萃分析显示，心脏手术患者术前接受碳水化合物饮品，术后对胰岛素的需求减少了35%，血管活性药物用量减少了20%，ICU停留时长缩短50% ［ 24 ］ 。一项基于43项RCT研究、3 110例患者的荟萃分析结果显示，术前2 h接受碳水化合物饮品（≤400 ml）可缩短择期短小手术平均住院时间约0.3 d，缩短大型开腹手术患者住院时间约1.08 d ［ 25 ］ 。一项纳入880例患者的系统回顾和网状荟萃分析结果显示，术前接受碳水化合物的患者中有16.3%发生术后感染，安慰剂组患者中有16.0%发生术后感染（ RR=1.019，95% CI：0.720~1.442）；碳水化合物组8例（2.4%）、安慰剂组53例（16.0%）患者需要使用胰岛素（ RR=0.15，95% CI：0.07~0.31），由此可见术前口服碳水化合物可有效避免血糖水平过高，且不会增加术后感染风险 ［ 26 ］ 。

第四部分 术中液体需要量

一、术中生理需要量的评估

推荐意见6：多因素评估成人患者术中的生理需要量，包括代谢率、体表面积和特殊情况下的生理需求（疾病状态、手术性质和患者特异性等因素）变化（推荐强度及证据分级：2B）

推荐说明：通常成人每日液体生理需要量大约为2 000 ml，其与代谢率和体表面积关系密切。术中生理需要补液量主要依据体重，按“4-2-1”原则计算，“4-2-1”原则为：根据患者的体重计算补液量，第一个10 kg体重按4 ml·kg -1·h -1计算，第二个10 kg体重按2 ml·kg -1·h -1计算，剩余体重按1 ml·kg -1·h -1 计算。此外术程中还需特别考虑术前、术中消化道液体丢失量，特别是患者有呕吐、腹泻症状或进行过消化道准备时，这些额外的液体损失量必须纳入计算，以确保患者体内液体平衡得到妥善维护 ［ 27 ］ 。

特殊情况下术中液体生理需要量需要考虑患者因素，在超重或肥胖等特殊人群中，生理需要量应基于理想体重进行评估。一项研究显示，体质指数（BMI）与液体需求之间无相关性（ r=0.093， P=0.384）；考虑到超重和肥胖患者的病理生理差异，补液量应基于理想BMI，而不是实际BMI ［ 28 ］ 。需要考虑的特殊情况还包括患者术前禁食或非经口摄食摄饮状态、近期病史、黏膜湿润程度、外周脉搏充盈度和尿量，需深入了解患者的整体液体状态。禁食、肠道准备、烧伤、发汗、腹泻、出血和呕吐均为影响因素，具有显著低血容量的患者表现为黏膜干燥、尿量减少、心率加快和血压下降 ［ 29 ］ 。

二、术中失血量评估

推荐意见7：失血量的定量评估方法包括患者术中监测指标、临床表现及直接失血量计算等，以准确评估患者失血情况。需明确失血量对术中液体管理的影响，包括失血导致的血流动力学改变和液体补充策略的调整，以确保患者的循环稳定和安全（推荐强度及证据分级：2C）

推荐说明：术中失血量最常依据术中监测指标及临床表现进行判断，液体转移、液体输注和输血都可能影响血红蛋白水平。失血量标准测量方法为干纱布和浸血纱布的重量差，这是一种直观的重量测量方法。也可依据红细胞压积（HCT）测定评估失血量。依据HCT计算失血量的常用公式有3种：（1）Gross公式 ［ 30 ］ ：失血量（ml）=血容量（ml）×（HCT i-HCT f）/HCT m；（2）Bourke公式 ［ 31 ］ ：失血量（ml）=血容量（ml）×（HCT i-HCT f）×（3-HCT m）；（3）Camarasa公式 ［ 32 ］ ：失血量（ml）=［血容量（ml）×（HCT i-HCT f）+输注的红细胞］/HCT m，其中HCT i为术前/失血前红细胞压积，HCT f为术前/失血前红细胞压积，HCT m为平均红细胞压积，HCT m=（HCT i+HCT f）/2。需要采用准确和标准化的方法评估手术失血量。

一项研究术中失血量与术后结局关系的综述纳入了49项随机试验、前瞻性或回顾性队列研究，共61 312例参与者，平均年龄53.4~78.1岁，结果显示术中大量失血是死亡、吻合口瘘、骶前脓肿和术后肠梗阻的风险因素，可导致住院时间延长；远期转归显示，大量失血是远期结直肠癌复发和粘连致小肠梗阻的独立风险因素；表明术中大量失血增加了围手术期不良事件风险，并对术后转归产生短期和长期影响 ［ 33 ］ 。因此需明确失血量对术中液体管理的影响，包括失血导致的血流动力学改变和液体补充策略的调整，以确保患者循环稳定和手术安全。

三、术中液体需要量的计算方法和原则

推荐意见8：根据患者个体特征和手术类型等因素计算液体需要量，包括基于体重、体征、实验室检查、围手术期失血量等指标（推荐强度及证据分级：2B）

推荐说明：术中液体需要量一般包括：（1）围手术期每天生理需要量，依据“4-2-1”原则计算；（2）手术前禁食缺失量，禁食缺失量=每小时生理需要量×术前禁食时间；（3）麻醉药物导致血管扩张所需补充量；（4）额外体液再分布或第三间隙丢失所需补充量，小手术为0~2 ml/kg；中手术为2~4 ml/kg；大手术为4~8 ml/kg；烧伤、严重创伤和腹膜炎患者此部分液体丢失量更大；（5）手术期间失血量，计算方法见推荐意见7。

基于患者体重计算液体需要量，鉴于患者体重变化是容量状态的高度敏感指标，监测患者体重波动对评估容量状态非常有用，这一理念更适用于ICU患者 ［ 34 ］ 。可用于计算液体需要量的生命体征包括血压 ［ 35 ］ 、心率、脉搏力度 ［ 36 ］ 、毛细血管再充盈 ［ 37 ］ 、呼吸频率、尿量 ［ 38 ］ 、温度、皮肤弹性和眼睛外观、黏膜 ［ 39 ］ 、颈静脉外观 ［ 40 ］ 等。可用于计算液体需要量的实验室检查指标包括血尿素氮/肌酐比值、转氨酶、血液浓缩。升高的血清尿素、血渗透压、血钠、尿液渗透压和比重可能表明机体存在脱水；高血压、周围水肿、肺水肿和颈静脉充盈表明可能存在液体过负荷 ［ 38 ］ 。围手术期失血量是血液管理的重要参数。一项研究评估了用血红蛋白质量损失估计作为围手术期失血估计的替代方法，并将其与基于血容量损失的估计进行了比较。结果显示，估计血红蛋白质量损失是估计围手术期失血量的更准确方法，但仍需要更多研究确定其可靠性 ［ 41 ］ 。

第五部分 围手术期容量不足评估

一、基于临床症状、体征、基本生命监测和实验室检查的容量不足判定方法

（一）用于判定容量不足的临床症状和体征

推荐意见9：推荐通过临床症状（如神志）和体征（皮肤温度、色泽等）协助判断容量不足（推荐强度及证据分级：1C）

推荐说明：精神状态是脑组织血液灌流和全身循环状况的反应。如患者神志清楚，对外界刺激能正常反应，说明患者循环血量已基本足够；相反，若患者表情淡漠、不安、谵妄或嗜睡、昏迷，反映脑组织因血液循环不良而发生功能障碍。皮肤温度、色泽是体表灌流情况的标志，如患者四肢温暖、皮肤干燥，轻压指甲或口唇时，局部暂时缺血呈苍白，松压后色泽迅速转为正常，表明末梢循环灌流正常，反之则说明体表灌流情况不良 ［ 42 ］ 。

（二）用于判定容量不足的基本监测与实验室检查指标

1. 基本生命监测

推荐意见10：推荐通过基本生命监测，如血压和心率协助判断容量不足（推荐强度及证据分级：1C）

推荐说明：容量状态适宜的成人通常血压>90/60 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）、心率为60~90次/min。如存在急性体液、血液丢失或严重感染等，患者会出现血压降低、心率增快，提示容量不足 ［ 43 ］ 。利用基本生命监测需兼顾其他参数进行综合分析，患有心血管基础性疾病或使用血管活性药物会影响血压和心率等基本生命监测对判断容量不足的准确性。尿量<20~30 ml/h也提示容量不足。

2. 实验室检查

推荐意见11：推荐通过实验室检查如血常规（红细胞计数、血红蛋白、HCT）、血生化及血气分析可协助判断容量不足（推荐强度及证据分级：1C）

推荐说明：实验室检查可以协助判断容量状态。HCT、血红蛋白降低提示可能存在失血。脱水、晶体液补充不足等原因造成容量不足会出现HCT升高。血生化可以监测尿素氮、肌酐和电解质水平，血尿素氮和血清肌酐浓度的变化与肾小球滤过率有关，低血容量可能引起肾小球滤过率下降，导致这些指标升高。体液丢失可能导致电解质紊乱，如高钠血症或低钠血症 ［ 43 ］ 。动脉血气分析可监测pH值、氧合状态和酸碱平衡等，可一定程度上提示患者容量状态。严重的低血容量造成外周循环灌注严重不足可出现低氧血症，而高氯性酸中毒通常提示纠正低血容量时氯化钠溶液输注过多 ［ 43 ］ 。血乳酸升高通常与组织低灌注有关，可以作为组织灌注不足的指标。一项纳入81项研究、13 052例患者的系统综述提示中心静脉血乳酸含量是目标导向液体治疗中的高质量指导指标，乳酸含量升高往往提示血容量不足 ［ 44 ］ 。凝血功能监测有助于选择合适的容量复苏方案，例如羟乙基淀粉或明胶等胶体溶液不建议用于严重凝血功能障碍人群，新鲜冰冻血浆（FFP）主要用于纠正凝血障碍，不作为常规扩容液体使用 ［ 43 ］ 。实验室检查并不能明确患者的容量状态，要结合其他检查进行综合评估。对于液体复苏的患者，在复苏治疗前后进行以上实验室检查观察围手术期指标的变化，可协助评价液体复苏效果。

二、液体反应性评估指标、临床价值和局限性

（一）液体反应性定义和常用指标

液体反应性是指心脏对前负荷（容量负荷）增加做出的反应，进而增加每搏量（SV）或心排出量（CO）的能力。存在液体反应性是对患者进行液体复苏的前提 ［ 45 ］ 。通常认为容量治疗后CO或SV较前增加≥12%~15%为具有液体反应性。

1. 补液试验：基于85项研究、3 601例患者的荟萃分析提示补液试验时患者是否具有液体反应性不受输注液体种类的影响，但液体输注时间应控制在30 min内 ［ 46 ］ 。另一基于124项研究、6 086例患者的系统性综述表明补液试验的策略一般是在20 min内输注500 ml晶体液，液体试验阳性定义为CO或者心脏指数（CI）增加≥15%。补液试验不可逆转，如在短时间内多次进行，可能造成患者容量超负荷，同时增加肺水肿的风险 ［ 47 ］ 。

2. 被动抬腿试验：被动抬腿试验是指将患者处于45°头高脚低半卧位，再平卧后抬高下肢45°，此时能够增加150~200 ml血液回流到右心，如CO能增加10%~15%，表明患者具有液体反应性 ［ 48 ］ 。一项基于21项研究、1 986例患者的荟萃分析提示，被动抬腿试验预测液体反应性的灵敏度和特异度分别为0.85（95% CI：0.81~0.88）和0.91（95% CI：0.88~0.93），与补液试验结果的相关系数（ r值）为0.76（95% CI：0.73~0.80） ［ 49 ］ 。2016年脓毒症和感染性休克管理的国际指南也推荐将被动抬腿试验作为感染性休克患者液体复苏的动态指标 ［ 50 ］ 。被动抬腿试验的优点在于患者如存在自主呼吸、心律失常、低潮气量或肺顺应性显著降低时仍可应用，避免了多次补液试验带来的容量超负荷风险，可根据临床需要反复操作 ［ 51 ］ 。术中一些特殊体位（如俯卧位）无法进行被动抬腿试验。

（二）液体反应性静态指标的临床价值及局限性

预测患者液体反应性的静态指标包括中心静脉压（CVP）和肺动脉楔压（PAWP）。

推荐意见12：不推荐采用CVP和PAWP预测患者的液体反应性（推荐强度及证据分级：1D）

推荐说明：CVP正常值为2~8 mmHg，间接反映左心室前负荷，但易受胸内压、心包压、静脉血管张力及右心室顺应性的影响。PAWP正常值为4~12 mmHg，主要用于评估左心房压力，从而间接反映左心室的充盈。

一项基于43项研究、803例患者的荟萃分析显示CVP用于预测液体反应性受试者工作特征（ROC）曲线下面积（AUC）仅为0.56（95% CI：0.54~0.58），液体反应性阳性患者与阴性患者的CVP差异无统计学意义［（8.7±2.3）比（9.7±2.2）mmHg， P=0.30］ ［ 52 ］ 。提示CVP不能作为预测液体反应性的指标。

一项前瞻性研究中纳入了37例接受冠状动脉搭桥术的患者，将输注500 ml胶体后SV增加15%定义为有液体反应性，发现有液体反应性与无液体反应性患者的PAWP差异无统计学意义 ［ 53 ］ 。另一项回顾性研究纳入了46例接受冠状动脉搭桥手术的患者，PAWP预测液体反应性的AUC仅为0.563（95% CI：0.373~0.753）。提示PAWP并不能作为预测液体反应性的指标 ［ 54 ］ 。关于液体治疗的综述也认为PAWP不能有效地预测患者的液体反应性 ［ 55 ］ 。

（三）液体反应性动态指标的临床价值及局限性

动态指标是通过心肺相互作用机制评价容量的状态，原理在于机械通气下患者胸腔内压力随呼吸周期发生周期性改变，引起前负荷相应变化，继而出现CO、动脉压力的变化。常用动态指标包括每搏量变异度（SVV）及脉搏压变异度（PPV）。

推荐意见13：推荐采用SVV和PPV预测患者液体反应性（推荐强度及证据分级：1B）

推荐说明：SVV是指一个呼吸周期内SV的百分比变化，计算公式为SVV=［（SV max-SV min）/SV mean］×100%。机械通气患者随着呼气、吸气导致周期性SV变化，与患者的液体反应性密切相关 ［ 56 , 57 ］ 。与SVV相似，PPV是指一个呼吸周期内脉搏脉压（PV）的百分比变化，计算公式为PPV=［（PV脉压 max-PV脉压 min）/PV脉压 mean］×100% ［ 58 ］ 。

一项基于20项研究、854例机械通气下心胸手术患者的荟萃分析表明 ［ 59 ］ ，胸科手术中SVV预测液体反应性的AUC、灵敏度和特异度分别为0.73（95% CI：0.69~0.77）、0.73（95% CI：0.59~0.83）和0.62（95% CI：0.46~0.76）；心脏手术中SVV预测液体反应性的AUC、灵敏度和特异度分别为0.80（95% CI：0.77~0.83）、0.71（95% CI：0.65~0.77）和0.76（95% CI：0.69~0.82）；心脏术后ICU患者中SVV预测液体反应性的AUC、灵敏度和特异度分别为0.88（95% CI：0.86~0.92）、0.85（95% CI：0.60~0.96）和0.85（95% CI：0.74~0.92）。

Messina等 ［ 60 ］ 2023年荟萃分析纳入了59项针对预测液体反应性的研究，共2 947例患者。SVV预测液体反应性的AUC为0.76（95% CI：0.72~0.80），平均阈值为12.1%（95% CI：11.6~12.7）；PPV预测液体反应性的AUC为0.77（95% CI：0.73~0.80），平均阈值为10.8%（95% CI：10.6~11.0）。Messina等 ［ 61 ］ 2018年荟萃分析纳入了68项主要涉及目标导向性液体治疗的研究，共5 017例患者。SVV预测液体反应性的AUC为0.87（95% CI：0.81~0.93），灵敏度和特异度分别为0.82（95% CI：0.75~0.89）和0.77（95% CI：0.71~0.82）；PPV预测液体反应性的AUC为0.86（95% CI：0.80~0.92），灵敏度和特异度分别为0.80（95% CI：0.74~0.85）和0.83（95% CI：0.73~0.91）。

SVV和PPV评估患者容量状态存在局限性 ［ 62 , 63 ］ ，必须符合以下要求：患者在机械通气下，潮气量>8 ml/kg，无心律不齐，无严重心脏瓣膜疾病和心力衰竭等。

三、超声心动图评估容量不足

（一）经胸超声心动图（TTE）或经食道超声心动图（TEE）评估容量不足的方法

胸内压力随着呼吸发生周期性改变引起前负荷相应变化，故可以通过TTE或TEE直接测量SV、CI和左室舒张末期容积变异度（LVEDVV）。因上腔静脉及下腔静脉（IVC）直径随胸腔内压变化而变化，也可通过TTE或TEE测量上腔或IVC直径的变化反映容量状态。

IVC直径变异度（ΔIVC）表示IVC直径随呼吸运动产生的周期性变化 ［ 64 ］ ，计算公式为ΔIVC=［（IVC max-IVC min）/IVC mean］×100%。当患者有效循环血容量减少时，IVC充盈度下降，ΔIVC随呼吸运动的变化幅度增加。可使用TTE在肋下切面测定ΔIVC，并使用M模式测量ΔIVC的变化。ΔIVC测量相对较易实施，无论是机械通气还是自主呼吸的患者都可以测量 ［ 65-70 ］ 。

上腔静脉塌陷指数（SVCCI）表示上腔静脉直径随呼吸运动产生的周期性变化，计算公式为SVCCI=［（上腔静脉直径 max-上腔静脉直径 min）/上腔静脉直径 max］×100%。上腔静脉作为胸腔内静脉不受腹内压影响，其呼吸变异度受干扰较小。使用TTE测量SVCCI应在胸骨旁长轴平面，或使用TEE在食管中段双腔静脉切面进行测量 ［ 71 ］ 。

LVEDVV=［（LVEDV max-LVEDV min）/LVEDV mean］×100%；LVEDV为左心室舒张末期容积。将TEE探头置食管中段，于左室长轴或左室短轴平面测量左室流出道直径，并通过左室流出道直径计算LVEDVV，公式为LVEDVV=2×（LVEDV max-LVEDV min）/（LVEDV max+LVEDV min）×100%，LVEDV max和LVEDV min测量分别指每个呼吸周期内LVEDV的最大值和最小值 ［ 72 ］ 。

（二）TTE或TEE评估容量不足的指标

推荐意见14：推荐采用ΔIVC作为预测液体反应性指标，机械通气患者ΔIVC预测液体反应性的准确性高于自主呼吸患者（推荐强度及证据分级：1B），推荐采用SVCCI和LVEDVV作为预测液体反应性的指标（推荐强度及证据分级：2D）

推荐说明：ΔIVC预测液体反应性的阈值因研究而异，通常认为机械通气患者的ΔIVC阈值为12%~18%，自主呼吸患者为50% ［ 69 ， 72 , 73 ］ 。2016年美国重症医学协会在《恰当运用床旁普通超声和心脏超声评估重症患者指南》中建议对ICU中行正压通气的患者利用超声测量ΔIVC，ΔIVC>15%则认为患者对容量有反应性，反之则认为没有反应性 ［ 74 ］ 。有研究表明ΔIVC在机械通气时预测液体反应性可靠性较高 ［ 75 , 76 ］ ，在机械通气患者中的诊断表现优于自主呼吸患者 ［ 64 ］ 。

2020年Orso等 ［ 77 ］ 的荟萃分析纳入了26项研究、568例患者，ΔIVC预测液体反应性的AUC为0.71（95% CI：0.46~0.83），灵敏度和特异度分别为0.71（95% CI：0.62~0.80）、0.75（95% CI：0.64~0.85）。2018年一项基于12项研究、753例患者的荟萃分析表明机械通气患者设置潮气量≥8 ml/kg、呼气末正压（PEEP）≤5 cmH2O（1 cmH2O=0.098 kPa），与设置潮气量<8 ml/kg、PEEP>5 cmH 2O相比，ΔIVC能更好地预测液体反应性，两种机械通气参数设置下AUC分别为0.88和0.70（P<0.001），设置潮气量≥8 ml/kg、PEEP≤5 cmH 2O时，ΔIVC预测液体反应性的灵敏度（0.80比0.66， P<0.05）和特异度（0.94比0.68， P<0.05）更高，ΔIVC预测液体反应性的最佳阈值分别为16%±2%和14%±5% ［ 78 ］ 。一项基于145项研究、603例循环休克患者的荟萃分析中 ［ 75 ］ ，ΔIVC预测液体反应性的最佳截断值为8%~12%，AUC为0.82（95% CI：0.79~0.85），灵敏度和特异度分别为0.69（95% CI：0.51~0.83）及0.80（95% CI：0.66~0.89）。

一项前瞻性队列研究纳入了45例接受择期大血管手术的患者，使用TEE监测SVCCI，同时使用Vigileo-FloTrac监测SVV及CI，提示SVCCI与SVV预测患者液体反应性的AUC差异无统计学意义（0.92比0.89， P=0.56），二者都可以很好地预测患者液体反应性 ［ 79 ］ 。SVCCI预测患者液体反应性的阈截断值为37%，灵敏度和特异度分别为90%、83%。Miranda等 ［ 80 ］ 和Hrishi等 ［ 81 ］ 的研究也提示当患者处于镇静状态、窦性心律及机械通气时，SVCCI是可以预测液体反应性的最佳指标。Lan等 ［ 82 ］ 在一项前瞻性队列研究中纳入了26例择期行颅骨切除术的患者，使用TEE测量左室短轴平面内径，同时使用Vigileo-FloTrac测量SVV，结果提示LVEDVV与SVV具有强相关性（ r=0.55， P<0.05），提示术中可以使用TEE监测LVEDVV，预测患者的液体反应性。

（三）TTE或TEE评估容量不足的临床局限性

推荐意见15：TTE或TEE评估容量不足具有一定局限性，肥胖、肠道气体增多、腹部手术者应用TTE受限，应用TEE需要患者镇静或全身麻醉（推荐强度及证据分级：1C）

推荐说明：肥胖、肠道气体增多、腹部手术、腹部扩张或胸内压、腹内压增加者，使用TTE测量ΔIVC困难 ［ 83-85 ］ 。ΔIVC和SVCCI的应用有一定局限性，受到呼吸机设置模式、患者自主呼吸及心肺顺应性等因素的影响，不适用于以下情况：潮气量<8 ml/kg、PEEP>5 cmH 2O、持续气道正压、自主呼吸、哮喘、慢性阻塞性肺疾病、慢性右心力衰竭、心脏压塞、腹内压增大等情况 ［ 64 ， 86 ］ 。使用超声心动图指导容量治疗时要结合临床情况做出判断，不能单纯依赖超声数据 ［ 87 ］ 。TEE作为一项有创操作技术，需要经过专业训练，限制了其在判断患者容量状态方面的应用。TEE测量指导容量治疗时，需要患者处于镇静状态或全身麻醉机械通气状态，保持窦性心律 ［ 80 , 81 ］ 。

第六部分 围手术期容量过负荷

一、围手术期容量过负荷常见原因

发生容量过负荷的主要原因为液体入量过多和（或）液体排出障碍 ［ 88 ］ 。围手术期发生容量过负荷的主要原因除补液过多外，还可见于经尿道前列腺电切或宫腔镜手术等术中液体过量吸收。液体排出障碍可见于心脏、肾脏或肝脏功能受损的患者 ［ 89 ］ 。此外，围手术期炎症反应也会导致水肿、引起容量负荷增加 ［ 90 ］ 。

二、围手术期容量过负荷的评估

（一）围手术期容量过负荷的临床症状与体征

推荐意见16：不推荐单独采用症状和体征评估围手术期容量过负荷，轻度容量过负荷无明显症状和体征，严重容量过负荷可能出现肺水肿、心功能不全的临床表现（推荐强度及证据分级：1D）

推荐说明：轻度容量过负荷无明显症状和体征 ［ 40 ］ ；容量过负荷进一步发展可出现肺水肿、心功能不全的临床表现，包括胸闷、气促、端坐呼吸，严重者咳粉红色泡沫痰，双下肢可见凹陷性水肿，体重增加等，查体可见颈静脉怒张，听诊两肺可闻及湿啰音。患者还可能发生窦性心动过速，单发或多发室性早搏、房性早搏及房颤，严重者可致恶性心律失常。围手术期患者多数为平卧位，且经常处于麻醉、镇静或机械通气治疗状态，无法获得主诉，影响对症状和体征的观察。

（二）围手术期容量过负荷的监测指标与临床价值

1. 围手术期容量过负荷的监测指标：循环系统容量过负荷的监测指标变化包括CVP或PAWP升高。容量过负荷状态下行IVC超声检查可表现为IVC直径增加。心脏超声房间隔与室间隔形态异常可能提示容量过负荷。

2. 围手术期容量过负荷监测指标的临床价值

推荐意见17：CVP或PAWP不推荐单独用于评估围手术期容量过负荷（推荐强度及证据分级：1D）

推荐说明：应用CVP、PAWP评估围手术期容量过负荷的临床研究少。CVP反映静脉回流及右心室功能，且受到胸腔、心包和腹部压力等因素的影响。2023年一项单中心回顾性观察研究显示围手术期CVP>12 mmHg组较CVP<12 mmHg组术中液体正平衡量更高，且术后AKI等并发症发生率更高 ［ 91 ］ 。但CVP升高与循环总血容量之间缺乏直接相关性，CVP升高可能更多反映心血管和（或）呼吸功能改变 ［ 92 ］ 。PAWP同样受许多与液体状态无关因素的影响，如心脏顺应性、腹内压、气道压和PEEP、肺血管阻力及其他心脏病理因素。

推荐意见18：超声检查IVC直径增加、心脏超声房间隔变平、室间隔舒张期变成D字征一定程度提示围手术期容量过负荷（推荐强度及证据分级：2D）

推荐说明：有研究显示高血容量状态下，呼气末IVC直径常>25 mm ［ 93 ］ 。2024年一项荟萃分析包括了33项研究、2 301例血液透析患者 ［ 94 ］ ，显示血液透析后吸气IVC最大直径［均值差异（ MD）=2.32 mm，95% CI：0.31~4.33 mm］和呼气IVC最大直径（ MD=4.05 mm，95% CI：2.44~5.65 mm）均显著减小，一定程度上表明IVC直径在监测容量过负荷方面具有一定参考价值。血容量高低并不是影响IVC直径的唯一因素，IVC充盈受到腹内压、胸腔压力、心脏功能的影响，提示IVC静态直径评估容量状态的影响因素较多 ［ 95 ］ 。此外，目前缺乏IVC超声用于评估围手术期容量过负荷的高质量研究。

2018年美国心脏学会指南表示，心脏超声房间隔变平提示右心房压力升高或容量过负荷；舒张期房间隔变平与容量过负荷状态相关，而收缩期房间隔变平与压力过负荷更一致 ［ 96 ］ 。此外，正常情况下胸骨旁短轴平面左心室呈“正圆形”、右心室呈“新月形”，随着右心室舒张末期压力增加，室间隔在舒张期变成D字征。如收缩期和舒张期都出现D字征，应考虑严重肺动脉高压；如D字征仅出现在舒张期，应考虑容量过负荷 ［ 97 ］ 。通过心脏超声指标LVEDVV、CO、CI等指导补液可能有助于避免容量过负荷。2018年的一项多中心随机对照研究中，与传统方法相比，使用TEE监测SV、CI指导补液、血管活性药物及正性肌力药应用，可缩短住院时间，减少肺水肿、呼吸窘迫综合征等中重度并发症总体发生率（8.6%比16.6%， P<0.05） ［ 98 ］ 。

三、容量过负荷导致肺水肿的评估

肺水肿是围手术期容量过负荷的常见病理生理过程，但肺水肿并不是容量过负荷的特异性表现，肺部炎症、急性呼吸窘迫综合征（ARDS）等均可能存在肺水肿，因此需要结合临床综合判断 ［ 99 ］ 。

（一）肺水增多的监测指标

肺水增多在胸部X线（CXR）中可表现为斑片状肺泡浸润、空气支气管征、支气管周围袖状扩张、Kerley B线等 ［ 100 ］ 。经肺热稀释法可应用于评估肺水状态。肺部超声（LUS）上B线增加与血管外肺水增加呈线性相关。

（二）肺水增多监测指标的诊断价值

推荐意见19：CXR出现斑片状肺泡浸润、空气支气管征、支气管周围袖状扩张、Kerley B线提示肺水增加（推荐强度及证据分级：1C）

推荐说明：CXR可诊断和监测容量过负荷后出现的肺水肿，主要表现包括斑片状肺泡浸润、空气支气管征、支气管周围袖状扩张、心脏扩大、心/胸比增加、胸腔积液等 ［ 100 ］ 。

2022年一项应用CXR评估危重患儿液体过负荷造成肺水增多的系统评价，纳入4项研究、1 115例患儿，显示CXR检测液体过负荷的灵敏度为44%~58%、特异度为52%~94% ［ 101 ］ 。2022年一项应用CXR评估心源性肺水肿的荟萃分析纳入8项研究、2 787例患者，显示其灵敏度为76.5%，特异度为87.0% ［ 102 ］ 。2019年一项荟萃分析纳入6项研究、共1 827例患者，显示CXR诊断心源性肺水肿的灵敏度为0.73，特异度为0.90 ［ 103 ］ 。

推荐意见20：经肺热稀释法（TPTD）测量血管外肺水（ELW）数值增加提示肺水增加（推荐强度及证据分级：2C）

推荐说明：TPTD是一种测量心脏相关参数的技术，可提供CI、整体舒张末期容积和ELW等指标，被认为可以在明显肺水肿出现之前提供肺水积聚的早期依据，并可指导围手术期液体治疗 ［ 104 ］ 。健康个体ELW正常值一般<10 ml/kg，如在10~15 ml/kg之间常提示肺水轻度增加，>15 ml/kg常提示肺水显著增加，可能与心力衰竭、ARDS或其他严重肺部疾病有关。一项荟萃分析显示，TPTD测量的ELW值与危重患者死亡率相关（ OR=1.69，95% CI：1.22~2.34， P<0.05），且死亡者ELW明显高于存活者（ MD=-4.97 ml/kg，95% CI：-6.54~-3.41 ml/kg， P<0.05） ［ 105 ］ ，这一发现间接证实了TPTD床旁评估肺水肿的可靠性。一项观察性研究纳入25例行支气管肺泡灌洗的机械通气患者，发现TPTD能够发现继发于支气管肺泡灌洗的ELW的微小短期变化 ［ 106 ］ 。该技术具有一定局限性，在机械通气状态中可能出现测量不准确的情况 ［ 104 ］ 。

推荐意见21：LUS上B线数目增加可用于评估肺水增多（推荐强度及证据分级：1B）

推荐说明：LUS上B线增加与ELW增加呈线性相关，超过4条B线提示间质性水肿、肺泡间质综合征，多条B线的汇合会导致出现“白肺” ［ 103 ］ 。2024年一项荟萃分析肯定了肺超声在指导血液透析和超滤改善容量过负荷方面的有效性，该研究包括33项研究、2 301例血液透析患者，结果显示与血液透析前相比，血液透析后B线数量显著减少， MD=8.30（95% CI：3.55~13.05， I 2=83%， P<0.05） ［ 94 ］ 。2023年一项荟萃分析评估LUS对心源性肺水肿的诊断价值，共纳入9篇文献、2 097例患者，其中包括1 047例心力衰竭患者，结果显示LUS诊断心源性肺水肿的AUC为0.93，灵敏度为0.92，特异度为0.87，表明LUS对肺水肿有较高的诊断价值 ［ 107 ］ 。2022年一项荟萃分析评估LUS对心源性肺水肿的诊断价值，共纳入8项研究、2 787例患者，显示LUS评估心源性肺水肿的灵敏度为91.8%，特异度为92.3% ［ 102 ］ 。

第七部分 目标导向液体治疗（GDFT）

一、GDFT定义

GDFT是指应用动态血流动力学指标做指导，以维持手术患者脏器生理功能为目标导向的围手术期液体管理策略。通过监测与容量相关的血流动力学参数，指导液体治疗以使患者达到最佳的心室前负荷/SV/CO，实现全身及组织氧供的最大化 ［ 77 ， 108 ］ 。最佳CO位于Frank-Starling前负荷-SV曲线顶部，此时舒张末期压力的增加不会显著改变SV。GDFT策略需要根据患者的病理生理改变个体化选择参数，在适宜的时机给予适宜的液体量。

二、GDFT适宜的手术类型与患者特征

GDFT的受益取决于手术与患者的风险因素，并不是所有的手术患者都适用GDFT。为了降低术后并发症和加速术后康复，推荐将GDFT用于风险较高的手术类型或高危患者；但在降低死亡率上，GDFT没有足够的高质量证据支持。

（一）适宜手术类型

推荐意见22：推荐GDFT用于腹部外科（尤其是胃肠手术）（推荐强度及证据分级：1B）和需要单肺通气的胸科手术（推荐强度及证据分级：2B）；GDFT用于剖宫产手术可能给孕产妇带来获益（推荐强度及证据分级：2C）

推荐说明：（1）胃肠手术：一项系统综述纳入了12项RCT，共1 836例接受胃肠手术的患者，与经典方案相比，GDFT可降低胃肠手术术后肠梗阻发生率（ RR=0.59，95% CI：0.38~0.92） ［ 109 ］ 。（2）大型腹部手术：一项系统综述纳入了23项RCT，共2 099例患者，与传统液体治疗方案相比，GDFT可显著降低并发症发生率（ RR=0.76，95% CI：0.66~0.89）、缩短住院时间（ MD=-1.55 d，95% CI：-2.73~-0.36 d）及ICU停留时间（ MD=-0.63 d，95% CI：-1.18~-0.09 d）；但两组之间死亡或麻痹性肠梗阻发生风险差异无统计学意义。与传统液体治疗方案相比，GDFT可显著降低总并发症发生率（ RR=0.69，95% CI：0.57~-0.84），并缩短住院时间（ MD=-0.63 d，95% CI：-1.18~-0.09 d） ［ 110 ］ 。一篇纳入23项RCT的荟萃分析评估了限制性输液、开放性输液和GDFT对大型手术术后并发症的影响，提示开放性输液组患者肺炎（ RR=2.2，95% CI：1.0~4.5）和肺水肿风险（ RR=3.8，95% CI：1.1~13.0）更高，且住院时间更长（ MD=2 d，95% CI：0.5~3.4 d）。GDFT可降低肺炎（ RR=0.7，95% CI：0.6~0.9）和肾脏并发症（ RR=0.7，95% CI：0.5~0.9）发生风险，缩短住院时间 ［ 111 ］ 。另一项荟萃分析纳入了95项RCT（11 659例患者），分析发现GDFT降低了死亡率（ OR=0.66，95% CI：0.50~0.87）、肺炎发生率（ OR=0.69，95% CI：0.51~0.92）和呼吸衰竭发生率（ OR=0.5，95% CI：0.35~0.84） ［ 112 ］ 。一项纳入9 308例择期及急诊成人患者、涵盖65项RCT的荟萃分析表明，GDFT组术后AKI发生率较对照组显著降低（6.84%比9.01%， OR=0.64，95% CI：0.62~0.87， P<0.05）。在接受大型腹部和骨科手术的高危患者中，使用液体治疗及正性肌力药物维持的GDFT方案可改善全身氧合，进而改善肾脏灌注（ OR=0.72，95% CI：0.59~0.87， P<0.05） ［ 113 ］ 。（3）胸科手术：一项系统回顾纳入11项研究（9项RCT、2项观察性研究），共1 318例患者，证实GDFT可降低行单肺通气胸科手术患者的术后并发症（ OR=0.47，95% CI：0.29~0.75）、术后吻合口漏（ OR=0.51，95% CI：0.27~0.97）发生率 ［ 114 ］ ，但GDFT对胸科手术患者术后并发症的影响也存在争议。另一项系统综述纳入6项RCT共980例患者，提示GDFT未降低胸科手术患者术后肺部并发症（PPC）、肾功能障碍和心脏并发症发病率，也未缩短住院时间 ［ 115 ］ 。（4）剖宫产手术：一项RCT研究指出GDFT可能降低产妇恶心发生率，但不能降低术中低血压发生率 ［ 116 ］ ；另一项RCT研究指出GDFT可降低妊娠期高血压综合征产妇的低血压发生率，减少苯肾上腺素用量 ［ 117 ］ 。

（二）GDFT适宜患者类型

与常规管理策略相比，GDFT在行大型手术的高危患者中可带来获益。GDFT应用于美国麻醉医师学会（ASA）分级Ⅰ~Ⅱ级、术中液体转移和失血量少的患者可能不会带来明显优势 ［ 118 ］ 。

推荐意见23：推荐GDFT用于心血管事件高风险的手术患者，可降低心血管并发症和心律失常的发生（推荐强度及证据分级：1B）；推荐GDFT用于入ICU的重症患者（推荐强度及证据分级：1B）

推荐说明：（1）心血管高风险手术患者：一项纳入22项RCT研究的荟萃分析指出GDFT与心血管并发症（ OR=0.54，95% CI：0.38~0.76， P<0.05）和心律失常（ OR=0.54，95% CI：0.35~0.85， P<0.05）发生率减低有关，但对围手术期急性肺水肿（ OR=0.69，95% CI：0.43~1.10， P=0.12）及心肌缺血（ OR=0.70，95% CI：0.38~1.28， P=0.25）发生率无影响 ［ 119 ］ 。（2）入ICU的重症患者：一项系统回顾纳入28项研究（21项RCT、7项观察性研究，共9 019例患者），其中12项研究共2 655例患者为手术患者，与传统液体治疗相比，GDFT可降低重症患者AKI发生率（ OR=0.62，95% CI：0.47~0.80），但两者在肾替代治疗率上没有差异 ［ 120 ］ 。

三、GDFT实施时可供选择的靶向指标

按照是否衍生于心肺交互作用，GDFT靶向指标分为液体反应性动态指标和静态指标 ［ 121 ］ 。液体反应性动态指标在本实践指南第五部分已描述，而静态指标包括CO、CI、SV、混合静脉血氧饱和度（S VO 2）和中心静脉血氧饱和度（S CVO 2）等。其中SV、CI和CO有中-高级别质量证据支持 ［ 44 ］ 。

推荐意见24：液体反应性动态指标应当作为成年手术患者GDFT的一部分，推荐液体反应性动态指标与CO、CI等流量参数联合指导GDFT（推荐强度及证据分级：1B）；现有证据表明，TEE指导的GDFT在择期结直肠手术中未能缩短住院时间、降低死亡率（推荐强度及证据分级：2B）

推荐说明：一项系统综述纳入37项RCT，共2 910例患者 ［ 121 ］ ，与标准液体治疗（心率、血压、CVP或尿量指导的液体治疗）相比，在成年手术患者中，液体反应性动态指标指导的GDFT仅能降低血清乳酸水平（ MD=-0.21 mmol/L，95% CI：-0.39~-0.03 mmol/L），对30 d死亡率、器官特异性并发症发病率、入ICU时间和住院时间均无显著影响，但液体反应性动态指标联合CO或CI指导的GDFT可显著降低30 d死亡率（ OR=0.45，95% CI：0.24~0.85）、总体并发症发生率（ OR=0.41，95% CI：0.28~0.58）、血乳酸浓度（ MD=-0.60 mmol/L，95% CI： -1.04~-0.15 mmol/L）、心肺并发症发生率［心律失常（ OR=0.58，95% CI：0.37~0.92）、心肌梗死（ OR=0.35，95% CI：0.16~0.76）、心力衰竭/心血管功能障碍（ OR=0.31，95% CI：0.14~0.67）、急性肺损伤/ARDS（ OR=0.13，95% CI：0.02~0.74）、肺炎（ OR=0.4，95% CI：0.24~0.65）］，并缩短入ICU时间（ MD=-0.77 d，95% CI：-1.07~-0.46 d）和住院时间（ MD=-1.18 d，95% CI：-1.90~-0.46 d） ［ 121 ］ 。另一项系统回顾包含16项RCT研究，共1 224例患者，与传统液体治疗相比，以收缩压变异率（SPV）、PPV和ΔSV中任一液体反应性动态指标为靶向的GDFT可减少成年手术患者术后并发症发生率（ OR=0.53，95% CI：0.34~0.83），缩短入ICU时间和住院时间，但对术后死亡率没有显著影响 ［ 122 ］ 。一项系统回顾包含了14项RCT，共961例患者，以SPV、PPV、SVV和脉搏灌注指数变异指数（PVI）这些液体反应性动态指标为靶向的GDFT可减少成年手术患者术后并发症（ OR=0.51，95% CI：0.34~0.75），且在降低术后感染（ OR=0.45，95% CI：0.27~0.74）、心血管并发症（ OR=0.55，95% CI：0.36~0.82）和腹部并发症（ OR=0.56，95% CI：0.37~0.86）发生率的效应尤为显著；以SPV、PPV、SVV和PVI这些液体反应性动态指标为靶向的GDFT还可显著缩短入ICU时间（ MD=-0.75 d，95% CI：-1.37~-0.12 d） ［ 123 ］ 。另一项纳入53项研究的荟萃分析发现，优化血管内容量和SV（ OR=0.28，95% CI：0.13~0.56）、优化SV和CO（ OR=0.34，95% CI：0.16~0.70）、优化血管内容量和CO（ OR=0.51，95% CI：0.24~0.99）的GDFT显著降低了伤口感染发生率，其中尤以优化血管内容量和SV的GDFT策略最有效 ［ 124 ］ 。一项系统回顾纳入11项RCT，共1 113例患者，经TEE指导的GDFT对行择期结直肠手术成年患者总死亡率、30 d死亡率和住院时间没有显著改善 ［ 125 ］ 。

四、GDFT联合缩血管药物应用的实施

当单独使用GDFT不足以优化血流动力学，改善SV、CO和氧供时，推荐使用缩血管药物。去甲肾上腺素具有α、β肾上腺素能双受体激动效应，对于基线心率慢或心功能不良的患者可能是较好选择。苯肾上腺素为纯α肾上腺素能受体激动剂，有反射性引起心率减慢的作用。

推荐意见25：推荐适宜剂量的去甲肾上腺素持续输注与GDFT联合应用于老年手术患者及行胸科手术患者（推荐强度及证据分级：2C）

推荐说明：一项RCT研究指出与去甲肾上腺素0.03 μg·kg -1·min -1持续输注相比，去甲肾上腺素0.06 μg·kg -1·min -1持续输注与GDFT联合应用可降低行脊柱手术老年患者伤口延迟愈合和伤口感染发生率 ［ 126 , 127 ］ 。另一项针对行腹腔镜结直肠癌手术老年患者的RCT指出，小剂量（0.05~0.1 μg·kg -1·min -1）去甲肾上腺素联合TEE指导的GDFT可显著降低并发症发生率 ［ 128 ］ 。一项RCT发现，去甲肾上腺素（<0.25 μg·kg -1·min -1持续输注）联合GDFT可降低胸科手术患者PPC。去甲肾上腺素联合GDFT带来的获益可能与剂量有关 ［ 129 ］ 。

推荐意见26：推荐苯肾上腺素与GDFT联合应用于胸腹部手术、骨科手术及脑肿瘤切除术等手术（推荐强度及证据分级：2D）

推荐说明：苯肾上腺素与GDFT联合多为单次滴定给药，用于腹部手术、骨科手术、胸科手术和幕上肿瘤切除术时，可降低患者并发症发生率 ［ 130 ］ 。

第八部分 限制性液体治疗

一、限制性液体治疗定义

限制性液体治疗是对手术患者围手术期采用严格限制输液量的液体管理，只对术中丢失的液体进行补充，达到液体总量零平衡的液体治疗方法。具体实施方案尚未统一，目前常用的标准包括：（1）根据输液速度：≤5 ml·kg -1·h -1；（2）根据输液总量：24 h给予1.5~2.0 L液体；（3）根据实际术中液体需要量（包括术前及术中生理需要量、第三间隙及术野蒸发液体量、术中出血量）计算出的液体总量，补充小于液体总量的90%。

二、限制性液体治疗适宜手术类型

推荐意见27：限制性液体治疗用于大型腹部手术仍存在争议，需要关注术后AKI的风险（推荐强度及证据分级：2B）；不推荐限制性液体治疗应用于胰十二指肠手术（推荐强度及证据分级：2B）

推荐说明：（1）大型腹部手术：一项纳入了10项研究、1 160例行大型腹部手术患者的系统评价指出围手术期限制性液体治疗可降低术后感染并发症（ OR=0.54，95% CI：0.39~0.74， P<0.05）、PPC（ OR=0.49，95% CI：0.26~0.93， P<0.05）和心脏并发症（ OR=0.45，95% CI：0.29~0.69， P<0.05）发生风险 ［ 131 ］ 。一项纳入了12项研究、1 397例行择期手术（以腹部手术为主）患者的系统评价指出接受限制性液体治疗患者术后并发症发生率（ RR=0.65，95% CI：0.55~0.78）、术后伤口感染发生率（ RR=0.62，95% CI：0.48~0.79）、术后输血率（ RR=0.81，95% CI：0.66~0.99）均降低 ［ 132 ］ 。但与上述观点不同的是，一项纳入18项研究、5 567例行大型腹部手术患者的系统评价发现，限制性液体治疗与开放性液体治疗在术后并发症发生率与死亡率方面差异无统计学意义，但限制性液体治疗肾脏不良事件发生率较开放性液体治疗略高（ OR=0.06，95% CI：0.02~0.09， P<0.05） ［ 133 ］ 。（2）胰十二指肠手术：一项纳入6项研究、846例行胰十二指肠切除术患者的系统评价指出术中应用限制性液体治疗（<5 ml·kg -1·h -1）未能降低术后胰瘘（ OR=0.75，95% CI=0.44~1.27， P>0.05）、胃排空延迟（ OR=0.72，95% CI：0.47~1.11， P>0.05）、术后整体并发症（ OR=0.79，95% CI：0.60~1.04， P>0.05）发生率或住院期间死亡率（ OR=0.77，95% CI：0.11~5.59， P>0.05），且不缩短住院时间（ MD=0.04，95% CI：-1.25~1.32， P>0.05） ［ 134 ］ 。

三、限制性液体治疗的临床实施

（一）缩血管药物联合容量治疗在限制性液体治疗中的应用与动态监测

将缩血管药物联合限制性液体治疗应用于临床，目的是在维持血管张力、满足重要脏器灌注的同时达到液体“零平衡”的理想状态。一项纳入60例行机器人辅助下结直肠手术患者的研究发现应用去甲肾上腺素联合限制性液体治疗（2 ml·kg -1·h -1）可缩短术后入ICU时间，且未增加术后乳酸及肌酐水平。多项关于泌尿外科手术的研究发现去甲肾上腺素联合限制性液体管理（1 ml·kg -1·h -1）更贴近患者的生理状态，有利于术后康复 ［ 135 , 136 ］ 。

（二）限制性液体治疗的潜在风险

限制性液体治疗的潜在风险主要是术后急性肾脏不良事件及术后伤口感染。多项关于限制性液体治疗用于大型腹部手术患者的临床研究发现术后急性肾脏不良事件（尤其是AKI）的发生率高于开放性液体治疗 ［ 133 ， 137 ］ ，这可能由于限制性液体治疗导致前负荷不足，影响肾脏有效灌注所致。研究发现接受限制性液体治疗患者（5 ml·kg -1·h -1）术后伤口感染发生率增加（16.5%比13.6%， P<0.05），其主要原因是伤口或吻合口灌注不足，且不可避免地增加血管活性药使用量 ［ 137 ］ 。

（三）终止限制性液体治疗的临床判定

围手术期进行限制性的液体管理策略，需要根据患者特征、手术严重程度和失血情况进行动态调整。（1）如患者术前处于AKI高风险或处于肾功能不全状态，行限制性液体治疗需要考虑因肾前性因素导致术后发生AKI及肾功能恶化的风险；（2）针对合并严重脏器功能损伤的患者，实施限制性液体治疗需要关注术中血流动力学情况，避免低血压导致重要脏器灌注不良，若出现持续性低血压且需要大剂量血管活性药物，需考虑停止限制性液体治疗；（3）针对手术创伤大、术中失血量大的高风险手术，需要谨慎实施限制性液体治疗，一旦出现术中急性失血甚至失血性休克的风险，需要立即停止限制性液体治疗，尽快启动液体复苏。

第九部分 高危患者围手术期液体治疗

一、合并复杂心脏疾病的成人患者围手术期液体治疗

推荐意见28：对于接受心脏瓣膜手术的患者，推荐围手术期使用GDFT策略（推荐强度及证据分级：1B）

推荐说明：一项纳入冠状动脉旁路移植术（CABG）和（或）主动脉瓣手术患者的单中心观察性研究指出GDFT术后AKI发生率低于常规治疗组（6.5%比19.9%， P<0.05） ［ 138 ］ 。另一项纳入126例行CABG或瓣膜修复术患者的单中心RCT研究显示，GDFT患者通过静脉输液、正性肌力药和红细胞输注，维持CI>3 L·min -1·m -2，显著降低了患者术后感染和低心排血量综合征的发生率，且入ICU时间和住院时间也显著缩短（ P<0.05） ［ 139 ］ 。

二、合并脓毒症的成人患者围手术期液体治疗

（一）合并脓毒症的成人患者围手术期液体治疗的监测指标选择

推荐意见29：推荐采用被动抬腿试验动态评估脓毒症患者的早期液体复苏（推荐强度及证据分级：1B）

推荐说明：一项纳入了21项研究、涉及1 986例患者的荟萃分析发现，被动抬腿预测液体反应性的相关性为0.76，AUC为0.95，灵敏度为0.85，特异度为0.91 ［ 49 ］ 。一项纳入150例合并低血压的急诊脓毒症患者的多中心RCT显示，采用被动抬腿试验评估液体反应性的患者在72 h内或ICU出院时的正液体平衡显著降低，肾脏替代治疗或机械通气发生率也显著降低（ P<0.05） ［ 140 ］ 。

推荐意见30：推荐采用床旁超声心动图指导脓毒症患者的液体治疗（推荐强度及证据分级：1C）

推荐说明：一项纳入6 361例患者的多中心回顾性研究发现脓毒症患者使用TTE指导的液体治疗28 d内死亡率显著降低（ OR=0.78，95% CI：0.68~0.90， P<0.05）、28 d内无血管活性药应用时间更短（21比19 d， P<0.05） ［ 141 ］ 。另一项纳入78例ICU患者的单中心观察性研究显示，在患者入ICU后6 h内进行首次TEE检查，并在18~32 h后以及休克解除后再次进行检查，脓毒症患者左心室舒张功能障碍发生率约为61.8%。这一结果表明，脓毒症早期可能存在液体复苏不充分的问题，而床旁TEE检查在此情况下可能发挥重要作用 ［ 142 ］ 。

推荐意见31：对于合并脓毒症的成人患者，推荐使用血清乳酸监测指导的液体治疗策略（推荐强度及证据分级：1B）

推荐说明：一项纳入4项研究、547例患者的荟萃分析发现，乳酸监测指导下的脓毒性休克液体治疗策略与患者死亡率降低有关（ RR=0.65，95% CI：0.49~0.85， P<0.05），但其在住院时间和ICU住院时间等指标方面未表现出优势 ［ 143 ］ 。

（二）合并脓毒症的成人患者中GDFT联合缩血管药物应用的药物类型与剂量选择

推荐意见32：推荐将去甲肾上腺素作为治疗脓毒性休克的首选血管活性药物（1B）

推荐说明：一项纳入32项研究、涉及3 544例成人脓毒性休克患者的荟萃分析发现，与多巴胺相比，使用去甲肾上腺素与患者全因死亡率降低有关（ RR=0.89，95% CI：0.81~0.98） ［ 144 ］ 。另一项纳入310例脓毒症伴低血压患者的单中心RCT显示，使用去甲肾上腺素治疗的患者复苏后6 h的休克控制率显著高于仅采用常规液体复苏治疗的患者（76.1%比48.4%， OR=3.4，95% CI：2.09~5.53， P<0.05），但两组28 d死亡率差异无统计学意义（15.5%比21.9%， RR=0.79，95% CI：0.53~1.11， P=0.15） ［ 145 ］ 。

（三）影响脓毒症患者围手术期液体治疗稳定性的调控因素

推荐意见33：低蛋白血症是影响脓毒症患者治疗预后的重要因素，在脓毒性休克患者液体复苏中使用白蛋白可能降低病死率（推荐强度及证据分级：2C）

推荐说明：一项纳入136例脓毒症患者的单中心回顾性研究发现，血浆白蛋白水平与患者死亡风险增加显著相关（ HR=0.43，95% CI：0.24~0.76， P<0.05） ［ 146 ］ 。一项纳入1 818例脓毒症患者的多中心RCT显示使用白蛋白治疗患者（接受20%白蛋白溶液与晶体液共同治疗）和仅接受晶体液治疗患者的病死率相似，但针对脓毒性休克患者的亚组分析发现白蛋白组治疗患者的死亡率明显降低（ RR=0.87，95% CI：0.77~0.99） ［ 147 , 148 ］ 。

三、烧伤患者的围手术期液体治疗

（一）烧伤患者液体治疗的液体类型选择

推荐意见34：推荐将白蛋白作为烧伤患者液体复苏的胶体液选择（推荐强度及证据分级：1C）

推荐说明：一项纳入8项研究、688例重度烧伤患者的荟萃分析发现，在烧伤前24 h内使用白蛋白与患者生存期的增加无显著关联，但在通过排除了两项高偏倚风险的研究消除异质性后，显示输注白蛋白与死亡率降低显著相关（ OR=0.34，95% CI：0.19~0.58， P<0.05）；且骨筋膜室综合征发生率也显著下降（ OR=0.19，95% CI：0.07~0.50， P<0.05） ［ 149 ］ 。另一项纳入91例成人烧伤患者（烧伤总面积>20%）的单中心观察性研究显示，在传统复苏（定义为2~3 h内持续排尿量<0.5 ml/kg或生命体征不稳定且需要持续输液）无效的情况下，输注白蛋白组的患者在复苏后1 h内的进/出液比值高于输注晶体液组（ P<0.05） ［ 150 ］ 。

推荐意见35：烧伤患者使用高渗液体复苏可能获益（推荐强度及证据分级：2C）

推荐说明：一项纳入10项研究、502例患者（烧伤总面积>15%）的荟萃分析发现，在伤后24 h内高渗液体复苏组的液体负荷显著低于等渗液体复苏组（ MD=-0.54，95% CI：-0.92~-0.17），但两组间尿量（ MD=0.05，95% CI：-0.12~0.22）、肌酐水平（ MD=0.04，95% CI：-0.10~0.17）及全因死亡率（ OR=1.18，95% CI：0.60~2.34）差异无统计学意义 ［ 151 ］ 。

（二）烧伤患者液体治疗的监测指标选择和转归评估

推荐意见36：推荐烧伤患者使用GDFT策略（推荐强度及证据分级：1D）

推荐说明：一项纳入95例大面积烧伤患者（烧伤总面积≥50%或Ⅲ度烧伤面积≥20%）的单中心RCT显示，采用GDFT指导术中容量管理的患者PPC（包括肺炎和氧合指数<300 mmHg）发生率低于采用常规容量管理的患者，且GDFT组术中及术后1 d的中心静脉-动脉二氧化碳分压差和血乳酸水平也低于常规容量管理组（ P<0.05） ［ 152 ］ 。另一项纳入120例Ⅲ度烧伤患者的单中心RCT显示，在胶体输注量、输液总量、输血量、尿量、中心静脉血血氧饱和度和氧输送指数方面，GDFT组均显著高于常规容量管理组（ P<0.05） ［ 153 ］ 。这些结果表明，GDFT能够促进大面积烧伤患者围手术期的微循环，并在维持有效循环血...