高值创新药也能进医保！第一版医保丙类目录将于年内发布，探路创新药多元支付

本文来源：时代财经 作者：张羽岐

市场讨论多时的医保丙类目录正式浮出水面。

1月17日，国家医保局有关负责人在“保障人民健康 赋能经济发展”主题新闻发布会上透露，今年年内将发布第一版医保丙类目录（下称“丙类目录”）。

国家医保局表示，丙类目录是基本医保药品目录的补充，主要纳入创新程度高、具有显著临床应用价值、患者获益显著，但超出基本医保基本功能定位、过往医保目录暂时无法纳入的产品。国家医保局表示，“将采纳多种激励措施，积极引导支持惠民型商业健康保险产品将丙类目录药品纳入产品责任保障范围。同时，支持惠民保以及其他商业保险将丙类目录纳入其中。”

今年，丙类目录将与国家基本医保药品目录调整同步开展，工作程序也参照基本医保药品目录的调整，并注重发挥好市场主体的决定性作用。国家医保局还指出，在制定丙类目录过程中，将充分调动保险公司、保险行业专家等参与积极性，丙类目录的商保结算价格由国家医保局组织商业保险公司与医药企业协商确定，探索更严格的价格保密措施。

此外，丙类目录药品可不计入医疗机构基本医保自费率指标。国家医保局也将探索优化调整医保支付政策，对于丙类目录药品可不计入医疗机构基本医保自费率指标和集采中选可替代品种监测范围，符合条件的病例原则上可不纳入按病种付费范围，实行按项目付费。

具体方案将在完善后在全社会公开征求意见。

医改专家徐毓才告诉时代财经，这一想法是很好的，但是结果能够落实到什么程度，还需要一步一步的观察。当然，这也要看企业与保险公司在价格等多维度层面能磋商到怎么样的结果。

实际上，早在今年1月9日，国家医保局就就丙类目录等相关问题召开支持创新药发展企业座谈会，与百济神州、贝达药业、江苏恒瑞、华润三九和罗氏、强生、赛诺菲、安斯泰来等部分医药企业交流创新药发展情况。这一座谈会已经透露，要探索建立丙类药品目录，引导惠民型商业健康保险将创新药纳入保障责任。

去年年底，在北京召开的全国医疗保障工作会议上，也已经明确提出了2025年医保工作重点工作目标之一是强化医保战略购买、赋能医药产业创新发展。同时，也指出了在坚持基本医保“保基本”的前提下，要将更多新药、好药纳入医保目录，支持真创新。在此基础上，将持续探索创新药的多元支付机制，支持引导普惠型商业健康保险及时将创新药品纳入报销范围，亦要研究探索并形成丙类目录，并逐步扩大至其他符合条件的商业健康保险。引导商业保险公司将健康险资金的一部分通过规范途径，加大对创新药械研发生产的投入。

当下，中国国家医保目录分为甲类和乙类，在《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（2024年）》中，这类药品根据治疗药效和药品价格以区分。甲类药品是临床治疗的必需药，价格较低，全额纳入报销范围；乙类药品则是可供选择使用的药，价格较高，部分纳入报销范围。

尽管如此，近年来，包含罕见病及其他肿瘤治疗的创新药的支付方式仍然难解。因为价格高昂，远超基金的承受能力，包括CAR-T细胞疗法在内，诸多创新疗法仍然难进当前的国家医保目录。

另据《中国商业健康险创新药支付白皮书（2024）》测算，2023年国内创新药支付自费、医保、商保分别占比50%、45%和5%。商业保险占比仍然较小，因此需要依靠多元的支付方式保障患者用药、就医。

上海市卫生和健康发展研究中心主任金春林告诉时代财经，丙类医保目录的出现给那些由于价格因素而无法进入基本医保的药物找了一条新的出路，亦在增加新理念，但仍然长路漫漫。商业保险是一个相对自由的市场。目前鼓励惠民保这一体量较小的保险先一步试水，是机遇也是挑战。