盘点ANOCA管理策略，助力疾病诊疗｜高分综述

作为一种特殊类型的心绞痛，近年来非阻塞性冠状动脉心绞痛（ANOCA）逐渐受到医学界的广泛关注。其主要特征是患者存在典型的心绞痛症状，但冠状动脉造影检查未发现明显的阻塞性病变。ANOCA的发生与冠状动脉功能异常密切相关，包括冠状动脉微血管功能障碍（CMD）、冠状动脉痉挛以及心肌桥等因素。相关流行病学调查显示，约50%的心绞痛患者罹患ANOCA。尽管ANOCA的发病率较高，但与传统的阻塞性动脉粥样硬化疾病相比，其诊断和治疗更具挑战性，目前尚缺乏统一的诊断标准和完善的治疗方案。JACC发表的两篇综述类文章总结了ANOCA的流行病学特征、诊断方法、治疗策略及其临床预后，以期为临床实践提供更为科学、系统的指导，以改善患者预后。本文将相关要点整理如下，以飨读者。

流行病学特征

ANOCA在心绞痛患者中占有相当比例，其高发病率与人口老龄化、代谢综合征等多重危险因素密切相关。

随着人口老龄化的加剧，代谢综合征的患病率逐年上升，为ANOCA的发生提供了更为广泛的土壤。研究表明，大多数ANOCA患者为女性，且相对较年轻。这可能与女性在绝经后体内激素水平的变化有关，激素水平的波动可能导致冠状动脉微血管功能异常，从而引发ANOCA。此外，女性患者往往对心绞痛症状的感知更为敏感，这也使得她们更容易被诊断为ANOCA。

患者的心绞痛症状通常由体力劳动或情绪/压力诱发，休息后可缓解，但也有部分患者会在休息时出现心绞痛，或表现为呼吸急促等心绞痛等价症状。症状的持续时间通常至少为3个月，且患者往往在确诊前已忍受症状多年，导致其运动能力下降，生活质量受到严重影响。长期的心绞痛发作不仅给患者带来身体上的痛苦，还可能引发焦虑、抑郁等心理问题，进一步加重患者的疾病负担。

图1 ANOCA的原因

临床表现

ANOCA 患者的临床表现多样且复杂，以心绞痛为主要症状，但具体表现因人而异。典型的心绞痛表现为胸骨后或心前区的压迫感、紧缩感或疼痛，常伴有出汗、恶心、乏力等。症状多在体力活动或情绪激动时出现，休息或含服硝酸甘油后可缓解。

部分患者可能出现不典型症状，如胸闷、气短、上腹部不适等，这些症状容易与其他心血管疾病或非心脏疾病混淆，给诊断带来一定困难。

此外，一些患者会出现ST段压低或T波倒置等心电图改变，但这些改变多为一过性。

值得注意的是，ANOCA 患者的心绞痛发作频率和严重程度可能随时间变化，部分患者症状可能会逐渐加重，影响日常生活和工作。

诊断评估方法

ANOCA 的诊断评估包括非侵入性评估和侵入性评估两种方法。

01

非侵入性评估

1）心脏正电子发射断层扫描（PET）：PET 能够量化区域和整体心肌血流，并计算冠状动脉流量储备（CFR），为临床医生提供了直观的血流动力学参数，有助于准确判断患者是否存在微血管功能障碍，是评估CMD及预后验证的重要手段。

2）心脏磁共振（CMR）成像：CMR成像具有高分辨率和高对比度的特点，能够清晰显示心肌的血流灌注情况，在某些医疗中心被用于CMD诊断及风险分层。

3）多普勒超声心动图：通过测量血流速度和方向，间接反映冠状动脉的血流状态，在某些医疗中心也被用于CMD诊断和风险分层。

上述非侵入性评估方法可减少患者的痛苦和风险，但其准确性和可重复性仍需进一步提高。

02

侵入性评估

图2 侵入性评估流程

1）冠脉功能检测（CFT）：

通过使用腺苷等内皮素无关的血管扩张剂和乙酰胆碱（Ach）等内皮素依赖性血管扩张剂，能够全面了解冠脉功能状态。腺苷能够激活微血管床的平滑肌细胞，促进血管舒张，从而增加血流量，而Ach则通过作用于内皮细胞，释放内皮依赖性舒张因子，引起血管扩张。通过观察药物给药后冠状动脉血流的变化，可以判断患者是否存在微血管功能障碍或内皮功能障碍。

2）血管内超声（IVUS）和光学相干断层成像（OCT）：

IVUS/OCT能够清晰地显示冠脉内部结构，有助于识别心肌桥等特殊病理结构，进一步评估微血管和心外膜循环的影响。

治疗策略

ANOCA的治疗需根据具体病因和患者个体情况制定。

01

生活方式和心理干预措施

运动训练、减肥、精神放松/冥想和心脏康复等有助于降低ANOCA患者的心绞痛发生时间，改善患者的症状、运动耐力或生活质量。

02

药物治疗

➤CMD的一线治疗药物

1）β受体阻滞剂：能够改善心肌的氧气需求，并通过增加舒张期间的冠脉灌注来改善供应，从而减少心绞痛发作的频率和严重程度。

2）ACEI：通过阻断血管紧张素转换酶（ACE），增加有血管活性的前列腺素和一氧化氮水平，或可使因CMD引起的ANOCA患者获益。

3）他汀类药物：通过降低血脂水平和抗炎作用，改善CFR，同时还能稳定动脉粥样硬化斑块，预防心血管事件的发生。

CMD的二线或三线治疗药物
1）雷诺嗪

关于雷诺嗪在ANOCA中的应用现有得出了相互矛盾的疗效证据，有研究显示其无法改善患者的心绞痛频率评分和病死率；有研究则认为其可改善患者的身体功能、心绞痛稳定性和生活质量水平。尚无研究在孤立性冠脉痉挛的患者中检测雷诺嗪的疗效。因此，可考虑将雷诺嗪作为CMD的二线治疗药物用于症状管理。

2）钙通道阻滞剂（CCB）

能够阻断钙离子进入心肌细胞和平滑肌细胞，降低心肌收缩力和血管阻力，从而缓解心绞痛，常用于治疗冠脉痉挛。

3）长效硝酸酯（LAN）

LAN在CMD管理中发挥次要作用。小型试验显示，LAN仅可轻度减轻心绞痛程度，改善生活质量评分。此外，鉴于LAN具有头痛、体位性低血压等常见副作用，因此仅在尝试其他更有效疗法无效后，才应考虑将其用于孤立性CMD导致的难治性心绞痛的治疗。

4）伊伐布雷定

伊伐布雷定可在不影响心肌收缩力的情况下延长舒张期而不影响心肌收缩力。有研究显示，伊伐布雷定（5 mg/次，一日两次）应用并未增加CFR，但可改善心绞痛症状和频率，但其效果或不如雷诺嗪。

5）L-精氨酸

L-精氨酸是内皮源性NO的前体，可以改善冠脉微血管功能。有研究显示，长期进行L -精氨酸治疗可改善胸痛，且患者的耐受性较好，ANOCA患者可以考虑使用。

6）5型磷酸二酯酶（PDE5）抑制剂

在ANOCA女性患者中进行的小型试验显示，PDE5抑制剂可显著改善患者的CFR，且基线CFR异常更大者的反应更大。然而，CMD的长期临床获益尚未在随机对照试验中验证，仍需进一步研究探究。

➤冠脉痉挛的药物治疗

CCB、他汀类药物和短效硝酸酯类药物可作为缓解冠脉痉挛的一线治疗药物。对于一线治疗无效的冠状动脉痉挛患者，可以加用 LAN。β受体阻滞剂常用于CMD治疗，但或可增加冠脉血管的舒缩张力，应谨慎用于冠脉痉挛患者。除此之外，西洛他唑、赛庚啶也可应用于冠脉痉挛患者的治疗。

➤心肌桥药物治疗

大多数有症状的心肌桥可进行药物治疗。Β受体阻滞剂可作为一线用药，CCD可作为替代治疗。硝酸盐也可用于心肌桥的治疗，但疗效不太稳定，其有助于对抗桥段内的内皮功能障碍，但也会增加收缩压水平。

对于药物治疗无效的难治性患者，可进行支架植入、冠脉搭桥或心肌桥去顶术等治疗策略。

03

器械性治疗

1）经皮电神经刺激（TENS）

通过疼痛信号的神经调节来减轻异常疼痛感知，用于改善心绞痛，并增加患者运动耐量。

2）增强型体外反搏（EECP）

EECP是一种无创方法，可增加主动脉舒张期的增压波，从而改善心肌供血。

04

外科治疗

对于心肌桥导致的 ANOCA，心肌桥去顶术可通过切断压迫冠状动脉的心肌纤维，解除对冠状动脉的压迫，恢复正常的血流，从而缓解心绞痛症状，是治疗症状性患者的首选。

预后分析

ANOCA患者的预后受多种因素的影响，包括疾病分型、治疗时机、有效性和合并症等。研究表明，及时准确的诊断和个体化的治疗方案可显著改善患者的预后，降低心绞痛发作频率，提高生活质量。尽管如此，部分患者仍可能出现病情反复或进展，需长期随访和管理。

结语

ANOCA是一种具有复杂病理生理机制和多样临床表现的心血管疾病。通过综合分析其流行病学特征、诊断方法、治疗策略及预后，可为临床医生提供更为全面的指导。

尽管近年来在ANOCA的诊断和治疗方面取得了一定进展，但仍需不断探索和创新。未来的研究应进一步优化诊断标准，探索更为有效的治疗方案，并加强多学科协作，以提高ANOCA患者的预后水平。在治疗方面，可以探索新的药物靶点和治疗方法，如基因治疗、细胞治疗等，为ANOCA患者提供更多的治疗选择。

除此之外，还应加强患者教育和心理干预，帮助患者更好地应对疾病带来的心理压力，提高治疗依从性和生活质量。

参考文献：

[1]Comprehensive Management of ANOCA, Part 1—Definition, Patient Population, and Diagnosis: JACC State-of-the-Art Review. J Am Coll Cardiol 2023;82:1245-1263.

[2]Comprehensive Management of ANOCA, Part 1—Definition, Patient Population, and Diagnosis: JACC State-of-the-Art Review

[3]Comprehensive Management of ANOCA, Part 2—Program Development, Treatment, and Research Initiatives: JACC State-of-the-Art Review

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