文献查阅丨微创通道下单侧入路椎板切除双侧减压

单侧入路椎板切除双侧减压 (Unilateral laminectomy for bilateral decompression，ULBD)通过仅暴露单侧的肌肉和椎板，从而达到减少对椎旁肌肉和棘突/棘间韧带及张力带结构的医源性损伤。

PART01

手术适应症、禁忌症

1.适应症

• 腰椎管狭窄导致的神经源性跛行；

• 侧隐窝狭窄导致的神经根受压；

• 伴有中央管狭窄的小关节囊肿。

2.禁忌症

• 既往手术已行双侧减压和神经的广泛暴露；

• 无法进行对侧椎间孔出口区和远侧区域的狭窄；

• 椎弓根较短导致的先天性椎管狭窄，可能不适合 ULBD。

PART02

手术步骤

1.透视、定位

• 全麻后，取俯卧位。

• C臂透视确认手术节段。

• 透视确定上位椎体的椎板下方，并在此开始椎板的暴露和切除。

2.关键手术器械

• 撑开器，例如采用逐级扩张的管状撑开器 。

• 高速磨钻，4 mm带角度的磨钻，以达到侧隐窝及周围的减压。

• 椎板咬骨钳，使用 2 -3 mm的椎板钳，带有弧度的椎板钳，可用于对侧减压。

• 刮匙器，拥有各种角度的刮匙器至关重要，以进行对侧黄韧带解剖切除。

3.椎板切除

确定上位椎体椎板下部后，使用高速磨钻磨除。

4.棘突基底部切除

• 调整撑开器的角度，以能够看到棘突底部并进行切除。

• 为更方便地接近对侧，可将手术床向术者这侧旋转。

• 使用高速磨钻切除棘突基底部，便能够看到对侧的黄韧带。（黄韧带保护下方的神经。）

• 通常可以在不破坏棘突底部的情况下进行棘突的部分切除，但在骨质疏松症患者中偶尔会发生骨折。

5.确认黄韧带附着点

①接近黄韧带的边缘和附着点时，注意“减速”，以免钻头损伤硬脊膜。

②可以使用斜角刮匙扫过上位椎体椎板 下方，以协助去除韧带。

③磨钻适当切除棘突并去除椎板后，用斜角刮匙去除对侧黄韧带附着点。

④去除黄韧带附着点后，确认硬脊膜。

⑤将弯刮匙的前缘保持在 骨骼上，并小心缓慢地将硬膜从椎板下表面分离，以避免硬膜撕裂。

⑥确保分离硬膜和黄韧带之间的任何粘连，避免硬膜损伤和脑脊液漏出。建议使用有角度的刮匙在硬膜和黄韧带之间 “ 扫过 ” ，以确定应分离的粘连点。

（注意：当使用刮匙剥离近端黄韧带的附着点时，硬膜撕裂的风险会增加，尤其是在严重狭窄的情况下。在黄韧带附着点的正上方，硬膜与残留椎板下表面的骨骼直接接触。对于狭窄严重的患者，硬膜可能会粘附在黄韧带附着点正上方的椎板下表面的骨骼上。）

6.同侧侧隐窝减压

①用刮匙和椎板钳，切除同侧的部分关节突和黄韧带，暴露神经根。

②暴露露神经根并切除同侧黄韧带，以便在处理对侧时有“移动空间”。

③术者需切除下位椎体的部分上椎板。可使用磨钻、刮匙和椎板钳。

④处理对侧椎管减压之前，先完成同侧减压。包括黄韧带和部分关节突内侧的切除，暴露同侧硬膜和神经根。

⑤暴露黄韧带的上下附着点后，进入椎管的最安全方法是先暴露硬膜中线的黄韧带，然后将黄韧带向外侧拉，这样就可以用小刮匙将硬膜表面的静脉预先处理（避免出血），并解除粘连（韧带和硬脑膜之间的纤维附着物）。

7.对侧椎管减压

①对侧椎管硬膜减压最容易发生硬膜损伤和脑脊液漏；因此，需要在同侧减压出足够的空间，以便器械可以安全地对对侧椎管进行减压。

②同侧减压完成后，开始对侧减压。

③斜角刮匙是手术此阶段的关键器械。具有两个作用：（1）在硬膜和黄韧带之间形成一个解剖平面；（2）将黄韧带拉向术者侧，以便用 Kerrison 钳将其切除。

此手术步骤，风险较高，最好缓慢进行。最好在直视下使用刮匙和椎板钳来移除黄韧带。

8.止血

• 减少椎旁肌肉剥离可大大减少医源性肌肉损伤和失血.

• 骨切除引起的渗血可用骨蜡止血。

• 流体明胶可对硬膜外静脉丛止血.

• 此外为减少疤痕组织形成，在硬膜和神经根附近应该减少双极使用。

• ULBD 通常仅有极少量出血，平均只有10-20 ml。

9.缝合

• 一般不使用引流，可降低伤口引流相关的并发症和感染风险。

• 需要缝合筋膜和浅表层。

• 在手术入路侧肌肉注射局麻，以减轻术后疼痛。（这也可“填满”肌肉，以填满手术通道，有助于减少死腔，从而减少术后血肿。）

参考文献

Mobbs R, Phan K. Minimally Invasive Unilateral Laminectomy for Bilateral Decompression. JBJS Essent Surg Tech. 2017;7(1):e9. Published 2017 Mar 22.

PMID：30233944

来源：脊柱鉴查

作者：西北大学附属医院 · 西安市第三医院 毛紫龙 江伟

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